Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу агентства по труду и занятости
населения Сахалинской области
от 05.05.2022 г. N 38

"Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по организации профессионального обучения
и дополнительного профессионального
образования женщин в период отпуска по
уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет,
утвержденному приказом агентства по труду и
занятости населения Сахалинской области
от 09.12.2019 г N 81

Заявление
о предоставлении государственной услуги по предоставлению компенсации расходов

Я, ____________________________________________________________________,

              фамилия, имя, отчество (при наличии)

в связи с  окончанием   профессионального    обучения   (дополнительного

профессионального образования) ________________________________________,

дата окончания обучения

прошу  предоставить   компенсацию  расходов,  понесенных мною в связи  с

прохождением       профессионального      обучения      (дополнительного

профессионального     образования)   по   профессии     (специальности),

образовательной программе

________________________________________________________________________

в сумме _________________________________________________________руб., в

том числе на оплату:

- проезда к месту обучения и обратно ______________________________ руб.

- найма жилого помещения ___________________________________________руб.

- медицинского осмотра (освидетельствования) _______________________руб.

- иных обязательных платежей ___________________________________________

(указать каких)

___________________________________________________________________ руб.

Компенсацию расходов прошу перечислить на лицевой счет N

________________________________________________________________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Сумма по документу (руб.)

Прошу направить уведомление о выплате (отказе в выплате компенсации расходов):

- почтовым отправлением;

- на адрес электронной почты;

- получу лично.

__________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

"___" _______________ 20__ г.       ______________________

(подпись заявителя)

".

почтовым отправлением ____________________________________

(число, месяц, год)