Приложение. Заявка на участие в конкурсе на предоставление гранта в форме субсидий на развитие животноводческих ферм молочного направления

Приложение
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Хабаровского края
от 29 апреля 2022 г. N 85

Форма

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на предоставление гранта в форме субсидий на развитие животноводческих ферм молочного направления

1. Данные об участнике конкурса (главе крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуальном предпринимателе)

1.1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) участника конкурса
1.2.	ОГРН
1.3.	Дата регистрации
1.4.	ИНН

2. Сведения о рождении участника конкурса

2.1.	Дата рождения
2.2.	Место рождения

3. Место жительства участника конкурса в Российской Федерации

3.1.	Почтовый индекс
3.2.	Субъект Российской Федерации
3.3.	Район
3.4.	Населенный пункт
3.5.	Улица (проспект и т.д.)
3.6.	Номер дома (владение)
3.7.	Корпус (строение)
3.8.	Квартира (офис)

4. Контактная информация участника конкурса

4.1.	Контактные телефоны
4.2.	Электронный адрес (при наличии)

5. Данные документа, удостоверяющего личность участника конкурса

5.1.	Вид документа, удостоверяющего личность
5.2.	Серия, номер
5.3.	Кем выдан, дата выдачи
5.4.	Код подразделения

6. Данные о численности наемных работников участника конкурса

6.1.

Наличие постоянных рабочих мест у участника конкурса на дату подачи заявки

7. Наличие у участника конкурса почетных грамот, дипломов, иных наград по итогам участия в федеральных, краевых, муниципальных конкурсах среди сельскохозяйственных товаропроизводителей в течение трех лет, предшествующих дню подачи заявки (нужное отметить знаком "V")

7.1.	Не принимал участие в конкурсе
7.2.	Принимал участие в конкурсе
7.3.	Признан победителем

8. Сведения о земельных участках участника конкурса (в том числе на которых планируется строительство животноводческой фермы молочного направления)

8.1.	На дату подачи заявки у участника конкурса в собственности находится один или несколько земельных участков (при наличии):
8.1.1.	Земли сельскохозяйственного назначения (гектаров), кадастровый номер
8.1.2.	Земли населенных пунктов (гектаров), кадастровый номер
8.1.3.	Иные земли (гектаров), кадастровый номер
8.2.	На дату подачи заявки у участника конкурса в аренде (субаренде), безвозмездном пользовании находится один или несколько земельных участков (при наличии):
8.2.1.	Земли сельскохозяйственного назначения (гектаров), кадастровый номер
8.2.2.	Земли населенных пунктов (гектаров), кадастровый номер
8.2.3.	Иные земли (гектаров), кадастровый номер

9. Участие в проекте по получению "Дальневосточного гектара" (нужное отметить знаком "V")

9.1.	Не принимал участие
9.2.	Подано заявление
9.3.	Заключен договор безвозмездного пользования земельным участком, кадастровый номер
9.4.	Зарегистрировано право собственности (аренды) на земельный участок, кадастровый номер

10. Численность поголовья сельскохозяйственных животных у участника конкурса

Численность поголовья сельскохозяйственных животных (крупный рогатый скот молочного и (или) мясо-молочного направлении или коз молочного направления *)

* Указывается соответствующее значение из формы N 3-фермер Сведения о производстве продукции животноводства и поголовье скота, утвержденной Приказом Федеральной службы государственной статистики от 21 июля 2020 г. N 399 "Об утверждении форм федерального статистического наблюдения для организации федерального статистического наблюдения за сельским хозяйством и окружающей природной средой".

11. Обеспеченность гарантированного сбыта сельскохозяйственной продукции, произведенной на животноводческой ферме молочного направления

11.1.	Участник конкурса имеет действующий договор с хозяйствующим субъектом на реализацию сельскохозяйственной продукции на срок более одного года (да/нет)
11.2.	Наличие у участника конкурса на праве собственности (аренды, пользования) объектов по переработке и сбыту сельскохозяйственной продукции (да/нет)
11.3.	Участник конкурса является членом сельскохозяйственного потребительского кооператива, одним из видов деятельности которого является переработка сельскохозяйственной продукции (молока) (да/нет)

12. Фактическое местонахождение производственного объекта, которое планируется реконструировать, модернизировать за счет средств гранта, или в котором за счет средств гранта планируется осуществить капитальный ремонт (заполняется в случае направления расходов гранта на реконструкцию, модернизацию или капитальный ремонт)

12.1.	Почтовый индекс
12.2.	Субъект Российской Федерации
12.3.	Район
12.4.	Населенный пункт
12.5.	Улица (проспект и т.д.)
12.6.	Номер дома (владение)
12.7.	Кадастровый номер

13.

Отдаленность животноводческой фермы молочного направления от городского округа "Город Хабаровск" (километров)

14.

Необходимая сумма гранта на развитие животноводческой фермы молочного направления в соответствии с планом расходов гранта (рублей)

    15. Грант прошу перечислить на следующие банковские реквизиты:

наименование банка (кредитной организации) _________________________

____________________________________________________________________

БИК *

ИНН **

КПП ***

Р/счет ****

К/счет *****

_____________

* Банковский идентификационный код.

** Идентификационный номер налогоплательщика.

*** Код причины постановки на учет.

**** Расчетный счет.

***** Корреспондирующий счет.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам.

Даю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о моем участии в конкурсе, о подаваемой заявке, иной информации, связанной с соответствующим конкурсом.

"__" ______ 20__ г. Участник конкурса / уполномоченное лицо ________

                                                           (подпись)