Приложение N 4. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок

Приложение N 4
к административному регламенту
N АР-028-01-Т

                                                 Директору МКУ "УЖКХ"

                                              ____________________ района

                                                 города Ростова-на-Дону

                                Заявление

                 об исправлении опечаток и (или) ошибок

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. физического лица)

ИНН _____________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: _______________,

серия ________ номер ________________ дата выдачи ______________________,

выдан __________________________________________________________________.

В лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

                                     (доверенности или др.)

телефон (факс) заявителя _______________________________________________,

                                         (при наличии)

телефон представителя заявителя ________________________________________,

                                             (при наличии)

Место жительства (регистрации) заявителя ________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый  адрес  и  (или)  адрес электронной почты заявителя, по которому

должен быть направлен ответ ____________________________________________.

Сообщаю  об  опечатке  и  (или)  ошибке,  допущенной  при  предоставлении

муниципальной услуги ____________________________________________________

                   (указывается точное наименование муниципальной услуги)

Записано ________________________________________________________________

                   (указываются подлежащие исправлению сведения)

в _______________________________________________________________________

     (указывается документ, в котором допущена опечатка и (или) ошибка)

Правильная запись _______________________________________________________

                             (указываются необходимые сведения)

в соответствии с _______________________________________________________.

                         (документ, в котором указаны сведения)

     Прошу исправить допущенную опечатку и (или) ошибку  и  выдать  новый

документ.

     Оригинал документа с опечаткой и (или) ошибкой прилагаю.

     Результат рассмотрения заявления об  исправлении  опечаток  и  (или)

ошибок прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить  значок

V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: _____________ ____________________________________________

                  (подпись)   (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))

"____" ______________ 20____ года

Подтверждаю   свое   согласие,  а  также  согласие  представляемого  мной

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений на их основе, в целях предоставления муниципальной услуги

     _____________ ___________________________________________

        (подпись)  (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))

Документы прилагаются(*)

------------------------------

(*) При   отправке по почте заявление и пакет документов  направляются  в

адрес      муниципального      казенного           учреждения "Управление

жилищно-коммунального   хозяйства"   соответствующего       района города

Ростова-на-Дону почтовым отправлением с описью вложения.

------------------------------

И.о. начальника управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Т.М. Бессонова