Приложение N 3. Заявление о выдаче предварительного разрешения на усыновление (удочерение) ребенка

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче предварительного разрешения на усыновление (удочерение) ребенка

Я (Мы) __________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число,

                        месяц, год рождения, место рождения)

Гражданство _____________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                       (наименование, серия, номер,

                                            когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

телефон: ________________________________________________________________

прошу(-сим) выдать предварительное разрешение на усыновление (удочерение)

ребенка

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год

    рождения, место рождения ребенка, указываются обстоятельства, при

         которых кандидатам в усыновители стало известно о ребенке)

С ведения о биологических родителях ребенка:_____________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год

 рождения, место рождения, гражданство, обстоятельства, при которых

                    ребенок остался без их попечения)

     Сведения о месте проживания усыновляемого (удочеряемого) ребенка или

его родителей на  территории  Кировской  области  до  выезда  за  пределы

территории Российской Федерации: ________________________________________

     Просим направить результат предоставления государственной услуги

_________________________________________________________________________

   (указывается способ направления документа, являющегося результатом

   предоставления государственной услуги: выдача лично заявителю или

   доверенному лицу заявителя при наличии нотариально удостоверенной

      доверенности; почтовой связью; электронной почтой; факсом

______________ _____________________ ____________________________________

      дата           подпись(-и)      фамилия, имя, отчество (последнее -

                                          при наличии) заявителя(-й)