Приложение N 2. Анкета о включении в резерв управленческих кадров Чувашской Республики

Приложение N 2
к Порядку формирования,
подготовки и использования резерва
управленческих кадров
Шумерлинского муниципального округа

АНКЕТА

Место для фотографии

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

2. Изменение фамилии, имени, отчества (последнего - при наличии): _______

_________________________________________________________________________

   (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3. Гражданство: ________________________________________________________

                   (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,

                   если имеете гражданство другого государства, укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий: ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

5. Дата рождения:
	число		месяц		год

6. Место рождения: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.1. Общее время проживания в Чувашской Республике (количество лет)

_________________________________________________________________________

7. Адрес регистрации:

индекс __________________________________________________________________

республика (область) район

_________________________________________________________________________

населенный пункт (город, село, поселок и др.)

улица _______________________ дом ___________ корп. _________ квартира

8. Адрес фактического проживания:

индекс __________________________________________________________________

республика (область) район

___________________________________________________________

населенный пункт (город, село, поселок и др.)

улица __________________________ дом _________ корп. _________ квартира

9. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

_________________________________________________________________________

10. Семейное	женат		холост		вдовец		разведен
положение:	(замужем)		(не замужем)		(вдова)		(разведена)

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения,

_________________________________________________________________________

место работы и замещаемая должность)

11. Наличие детей:

да

нет

Если "да", укажите:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Пол	Дата рождения

12. Национальность: _____________________________________________________

                            (не является обязательным для заполнения)

13. Какими языками владеете: ____________________________________________

13.1. Родной язык: ______________________________________________________

13.2. Языки народов Российской Федерации: _______________________________

13.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

14. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
1	2	3	4	5
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

15. Сведения о службе в   вооруженных   силах,   органах   безопасности и

правопорядка:

Периоды прохождения службы	Место прохождения службы	Вид службы	Род войск	Должность / звание

16. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
1	2	3	4
Даты начала и окончания обучения	начало - окончание _________ (месяц, год) _________ (месяц, год)	начало - окончание _________ (месяц, год) _________ (месяц, год)	начало - окончание _________ (месяц, год) _______ (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование образовательной организации (с указанием адреса образовательной организации)
Факультет
Специальность (направление) по диплому
Квалификация (специализация) по диплому
Номер диплома, дата выдачи
Тема работы (диплома, диссертации)
Код профиля образования*

17. Если есть:

Ученое звание ___________________________________________________________

Ученая степень __________________________________________________________

Научные труды (сколько и в каких областях) ______________________________

Изобретения (сколько и в каких областях) ________________________________

18. Дополнительное профессиональное образование (повышение квалификации -

за последние пять лет):

Формальные характеристики дополнительного профессионального образования	Последовательность обучения
	I	II	III
1	2	3	4
Даты начала и окончания обучения	начало - окончание _________ _________ (число, месяц, год) (число, месяц, год)	начало - окончание _________ _________ (число, месяц, год) (число, месяц, год)	начало - окончание _________ _________ (число, месяц, год) (число, месяц, год)
Вид программы (повышение квалификации, профессиональная переподготовки)
Название организации, образовательной организации
Место реализации программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)
Дата и номер итогового документа (сертификата, свидетельства, удостоверения)
Количество часов

19. Участие в работе коллегиальных,  совещательных органов, членство    в

общественных организациях:

Годы	Населенный пункт	Название органа (организации)	Роль (статус, должность)

19.1. Проектная деятельность:

Годы	Название проекта	Уровень (федеральный, региональный, местный)	Роль (инициатор, руководитель, координатор, участник и т.п.)

20. Участие в выборных органах:

(с указанием времени пребывания, наименования органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское

звание, специальное звание (кем и когда присвоены):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Были ли Вы судимы? Когда и за что?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы,