Приложение N 2. Заявление об оформлении акта приемочной комиссии о готовности помещения к эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого помещения
в жилое помещение на территории
Артемовского городского округа"

                                           В Администрацию Артемовского

                                           городского округа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     об оформлении акта приемочной комиссии о готовности помещения к

         эксплуатации после выполнения работ по переустройству

                        и (или) перепланировке

Сведения    о     заявителе  - физическом лице (представителе заявителя -

юридического лица):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес места жительства
Номер телефона
Реквизиты доверенности представителя
Адрес электронной почты

Сведения о заявителе - юридическом лице:

Наименование
ИНН
Организационно-правовая форма
Адрес места нахождения
Номер телефона
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица
Реквизиты прилагаемого к заявлению документа, удостоверяющего правомочия представлять интересы юридического лица
Адрес электронной почты

Прошу    оформить     акт  приемочной  комиссии о готовности помещения по

адресу:

_________________________________________________________________________

к      эксплуатации       после  выполнения  работ  по  переустройству  и

(или) перепланировке (нужное отметить).

     Переустройство, перепланировка (нужное отметить) выполнено:

1)    на     основании Уведомления о переводе помещения от _____20__ г. N

_______

2) без Уведомления о переводе помещения.

     Прошу проинформировать меня о готовности решения о согласовании

переустройства     и     (или)  перепланировки  помещения  (об  отказе  в

согласовании

переустройства и (или) перепланировки помещения) (нужное отметить) *:

    /--\

    |  | по телефону,

    \--/

    /--\

    |  | по электронной почте,

    \--/

    /--\

    |  | по почтовому адресу.

    \--/

__________ 20__ г. ___________________   _______________________________

     (дата)        (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

Даю    свое    согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных".

__________ 20__ г. ___________________   _______________________________

     (дата)        (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)