Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого помещения
в жилое помещение на территории
Артемовского городского округа"

                                           В Администрацию

                                           Артемовского городского округа

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           проживающего (ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Телефон: _____________________

                                           e-mail: ______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Место нахождения помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать полный адрес: субъект РФ, наименование населенного пункта,

  улица, дом, корпус, строение, квартира, подъезд, этаж, общая площадь

                             помещения)

Вид права на помещение: _________________________________________________

Прошу разрешить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение - нужное

  указать, целевое назначение помещения, инженерное обеспечение объекта)

Проектная документация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________ 20__ г. ___________________   _______________________________

     (дата)        (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных".

__________ 20__ г. ___________________   _______________________________

     (дата)        (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)