Приложение 4. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 4
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение юридическим лицам и
индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим производство социально
значимых видов хлеба, части транспортных
расходов, связанных с доставкой муки
для производства хлеба

Форма

В Минсельхозпищепром Камчатского края

Заявление
о предоставлении субсидии

В соответствии с Порядком предоставления субсидии на возмещение юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим производство социально значимых видов хлеба, части транспортных расходов, связанных с доставкой муки для производства хлеба, утвержденным постановлением Правительства Камчатского края от _____________ N ____ (далее - Порядок),

_________________________________________________________________

(получатель субсидии: полное и (или) сокращенное наименование)

просит предоставить в ___ квартале 20 ___ года субсидию на возмещение юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим производство социально значимых видов хлеба, части транспортных расходов, связанных с доставкой муки для производства хлеба.

К заявлению прилагаю документы, в соответствии с Порядком:

1) _________________________________________________________________;

2) _________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________;

4) _________________________________________________________________.

Платежные реквизиты:

Адрес:
ИНН
Расчетный счет
Наименование банка
БИК
КПП

Тел.: _______________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что с условиями Порядка ознакомлен(а) и согласен(а).

Участник отбора _____________________________________________________

(подпись) (ФИО (отчество - при наличии) (дата)

М.П. (при наличии)

Исполнитель _____________________ контактный телефон _________________