Приложение N 11. Опись прилагаемых документов для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 11
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 29 апреля 2022 г. N 21

                                ФОРМА

    описи прилагаемых документов для внесения изменений в реестр

      лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

                                Опись

    прилагаемых документов для внесения изменений в реестр лицензий

             на осуществление фармацевтической деятельности

     Настоящим удостоверяется, что______________________________________,

                                             (Ф.И.О.)

представитель лицензиата_________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, иностранного юридического лица,

 филиала иностранного юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если

            имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

представил,   в   Министерство   здравоохранения  Омской  области приняло

следующие    документы  для  внесения  изменений  в  реестр  лицензий  на

осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Данные и количество листов представляемого документа
I	2	3
I	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
2	Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае необходимости)
3	Документы, необходимые для внесения изменений в реестр лицензий при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность в месте (по адресу), не предусмотренном реестром лицензий
3.1	Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3.2	Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4	Дополнительно (по желанию) представлено

Документы сдал:                        Документы принял:

_____________________________          __________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)

             М.П.                                      М.П.