Приложение N 7. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 29 апреля 2022 г. N 21

                                ФОРМА

   заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

    медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

   осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

       входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                     инновационного центра "Сколково")

Регистрационный номер:_______________________________ от ________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Омской области

                              Заявление

   о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской

   деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

      медицинскими организациями и другими организациями, входящими

     в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

                          центра "Сколково")

     Регистрационный N лицензии________________от_______________________,

предоставленной__________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

Лицензиат________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН юридического лица;

 полное наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного

 юридического лица, адрес места нахождения, номер записи об аккредитации

    филиала иностранного юридического лица в государственном реестре

 аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства,

                    ОГРН индивидуального предпринимателя)

в связи с (*указать причину):

  ___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

  ___*  реорганизацией  юридического  лица  в  форме слияния (при условии

наличия  у  каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию

на   дату  государственной  регистрации  правопреемника  реорганизованных

юридических лиц лицензии на один и тот же вид медицинской деятельности)

  ___*  реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата

к другому юридическому лицу

  ___*  изменением  наименования  лицензиата  или  имени,  фамилии  и  (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

  ___*    изменением  наименования  филиала  лицензиата  в  случае,  если

нормативными    правовыми    актами  Российской  Федерации  предусмотрено

внесение  в  реестр  лицензий  сведений  о  филиале лицензиата, изменение

наименования филиала иностранного юридического лица

  ___*  изменением  адреса  места  нахождения  лицензиата,  адреса  места

нахождения  филиала  лицензиата  в  случае,  если  нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  предусмотрено  внесение  в реестр лицензий

сведений  об адресе места нахождения филиала лицензиата, изменение адреса

места  нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного

юридического    лица   или  изменение  места  жительства  индивидуального

предпринимателя

  ___*    изменением    реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя

  ___* изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности

  ___*    изменением    перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

  ___*  изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской

Федерации  наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе  конкретных  видов

деятельности

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате или правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; полное наименование иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации; адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5	Место (адрес места) осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности (указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии), не предусмотренное реестром лицензий
6	Место (адрес места), по которому прекращена деятельность, и дата, с которой она фактически прекращена
7	Сведения о работах, услугах, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренных реестром лицензий, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
8	Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются
9	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; номер и дата записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (в случае, если лицензиатом является иностранное юридическое лицо)	Выдан__________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________ Бланк: серия ______ N ____ N записи ________________ Дата записи ______________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; код причины постановки на учет (в случае, если лицензиатом является иностранное юридическое лицо)	Выдан__________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________ Бланк: серия ______ N ____ Код причины постановки на учет ________________________
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, иностранном юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в едином государственном реестре юридических лиц, в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц, в едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей	Выдан__________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________ Бланк: серия ______ N ____
14	Способ получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, да/нет (нужное подчеркнуть)
		На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, да/нет (нужное подчеркнуть)
15	Номер телефона и адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя, филиала иностранного юридического лица
16	Примечания (при наличии)

просит     внести    изменения   в   реестр   лицензий  на  осуществление

медицинской    деятельности    (за  исключением  указанной  деятельности,

осуществляемой    медицинскими  организациями  и  другими  организациями,

входящими    в    частную    систему    здравоохранения,   на  территории

инновационного центра "Сколково").

     Техническая    возможность  использования  при  проведении  выездной

оценки    средств    дистанционного    взаимодействия,   средств  фото  и

видеофиксации,    а    также    видео-конференц-связи    с   возможностью

идентификации       лицензиата    через    федеральную    государственную

информационную  систему  "Единая система идентификации и аутентификации в

инфраструктуре,        обеспечивающей       информационно-технологическое

взаимодействие  информационных  систем,  используемых  для предоставления

государственных  и  муниципальных услуг в электронном формате" имеется/не

имеется (нужное подчеркнуть).

     Необходимость  получения выписки из реестра лицензий, да/нет (нужное

. подчеркнуть).

     Прошу  информацию по вопросам внесения изменений в реестр лицензий в

электронной форме направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

     Прошу  копию  описи  с  отметкой  о дате приема заявления о внесении

изменений  в  реестр лицензий и прилагаемых к нему документов направить в

форме  электронного  документа на адрес электронной почты, да/нет (нужное

подчеркнуть).

     Прошу  уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок

выявленных    нарушений    и   (или)  представления  документов,  которые

отсутствуют,   направить  на  адрес  электронной  почты,  да/нет  (нужное

подчеркнуть).

     Прошу  уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий

в  форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной

электронной  подписью,  направить  на  адрес  электронной  почты,  да/нет

(нужное подчеркнуть).

     С обработкой персональных данных согласен.

____________________________________           __________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя                          (подпись)

юридического лица, филиала иностранного

юридического лица (иного лица, имеющего

право действовать от имени юридического                     М.П.

лица, филиала иностранного юридического

лица) или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

____________20____г.

     Примечание.  Для  внесения изменений в реестр лицензий при намерении

осуществлять    медицинскую  деятельность  в  месте,  не  предусмотренном

реестром  лицензий,  или выполнять работы, оказывать услуги, составляющие

медицинскую    деятельность    (за  исключением  указанной  деятельности,

осуществляемой    медицинскими  организациями  и  другими  организациями,

входящими    в    частную    систему    здравоохранения,   на  территории

инновационного  центра "Сколково"), не предусмотренные реестром лицензий,

заполняются приложения к заявлению.

Приложение N 1
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                             СВЕДЕНИЯ

   для внесения изменений в реестр лицензий при намерении осуществлять

     медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,

    осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

        входящими в частную систему здравоохранения, на территории

      инновационного центра "Сколково") в месте, не предусмотренном

         реестром лицензий (указываются для каждого территориально

                   обособленного объекта отдельно)

N п/п	Исходные данные	Сведения о лицензиате
1	2	3
1	Место (адрес места) осуществления деятельности и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности (указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)
2	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности в указанном месте (по указанному адресу):
2.1	о реквизитах документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и< (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	_____________________________________ наименование документа _____________________________________ орган, выдавший документ _____________________________________ вид права _____________________________________ кадастровый (условный) номер государственной регистрации _____________________________________ номер государственной регистрации права _____________________________________ дата государственной регистрации права
2.2	о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
2.3	о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (не требуется в случае внесения лицензиатом соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (далее - единая система))
2.4	о реквизитах документов, подтверждающих наличие соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников (в случае, если сведения о таких документах имеются в федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении" и информационной системе Пенсионного фонда Российской Федерации)
2.5	о реквизитах документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) (в случае, если сведения о таких документах имеются в федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении" и информационной системе Пенсионного фонда Российской Федерации), либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
2.6	о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой системы о: - наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг); - государственной регистрации указанных медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты); - документах, подтверждающих наличие соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников

____________________________________________        _____________________

(должность, Ф.И.О. руководителя юридического               (подпись)

лица, филиала иностранного юридического лица

(иного лица, имеющего право действовать                      М.П.

от имени юридического лица, филиала

иностранного юридического лица) или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                             Сведения

     для внесения изменений в реестр лицензий при намерении выполнять

     работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

    здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"),

                  не предусмотренные реестром лицензий

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате
1	2	3
1	Сведения о работах, услугах, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренных реестром лицензий, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
2	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по выполнению данных работ, оказанию данных услуг:
2.1	о реквизитах документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	_____________________________________ наименование документа _____________________________________ орган, выдавший документ _____________________________________ вид права _____________________________________ кадастровый (условный) номер государственной регистрации _____________________________________ номер государственной регистрации права _____________________________________ дата государственной регистрации права
2.2	о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
2.3	о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (не требуется в случае внесения лицензиатом соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (далее - единая система))
2.4	о реквизитах документов, подтверждающих наличие соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников (в случае, если сведения о таких документах имеются в федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении" и информационной системе Пенсионного фонда Российской Федерации)
2.5	о реквизитах документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) (в случае, если сведения о таких документах имеются в федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении" и информационной системе Пенсионного фонда Российской Федерации), либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
2.6	о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой системы о: - наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг); - государственной регистрации указанных медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты); - документах, подтверждающих наличие соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников

____________________________________________        _____________________

(должность, Ф.И.О. руководителя юридического               (подпись)

лица, филиала иностранного юридического лица

(иного лица, имеющего право действовать                       М.П.

от имени юридического лица, филиала

иностранного юридического лица) или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)