Приложение N 17. Оценочный лист, в соответствии с которым проводится оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 17
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 29 апреля 2022 г. N 21

                                ФОРМА

      оценочного листа, в соответствии с которым проводится оценка

      соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным

        требованиям при осуществлении медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

        организациями и другими организациями, входящими в частную

          систему здравоохранения, на территории инновационного

                           центра "Сколково")

                           Оценочный лист,

  в соответствии с которым проводится оценка соответствия соискателя

  лицензии или лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении

    медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

  осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

     входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                  инновационного центра "Сколково")

     1.  Форма  проводимой  оценки  соответствия  соискателя лицензии или

лицензиата    лицензионным  требованиям,  регистрационный  номер  и  дата

регистрации  заявления  о  предоставлении  лицензии (внесение изменений в

реестр лицензий):

________________________________________________________________________.

     2.  Полное  или  (в  случае,  если имеется) сокращенное наименование

юридического   лица,  организационно-правовая  форма  юридического  лица,

адрес  его места нахождения, государственный регистрационный номер записи

о  создании юридического лица (ОГРН); полное или (в случае, если имеется)

сокращенное    наименование    иностранного  юридического  лица,  филиала

иностранного    юридического  лица,  аккредитованного  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  9  июля  1999  года  N  160-ФЗ  "Об иностранных

инвестициях  в  Российской  Федерации",  адрес (место нахождения) филиала

иностранного  юридического лица на территории Российской Федерации, номер

и  дата  записи  об аккредитации филиала иностранного юридического лица в

государственном    реестре   аккредитованных  филиалов,  представительств

иностранных  юридических  лиц;  фамилия,  имя  и (в случае, если имеется)

отчество    индивидуального   предпринимателя,  адрес  места  жительства,

основной    государственный    регистрационный    номер   индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП):_______________________________________________.

     3.    Адрес    (адреса)   мест,  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности: __________________________________________________________.

     4.    Место  (места)  проведения  оценки  соответствия  лицензионным

требованиям с заполнением оценочного листа:

________________________________________________________________________.

     5.  Реквизиты  решения о проведении оценки соответствия лицензионным

требованиям, принятого уполномоченным должностным лицом:

________________________________________________________________________.

     6.  Должность,  фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) должностного

лица,    проводящего   оценку  соответствия  лицензионным  требованиям  и

заполняющего оценочный лист: ___________________________________________.

     7.    Список    контрольных   вопросов,  ответы  на  которые  должны

свидетельствовать  о  соответствии  (несоответствии)  соискателя лицензии

или лицензиата лицензионным требованиями:

N п/п	Список контрольных вопросов, отражающих содержание лицензионных требований	Реквизиты нормативных правовых актов, с указанием их структурных единиц, которыми установлены лицензионные требования	Ответы на вопросы, содержащиеся в списке контрольных вопросов			Примечание
			да	нет	неприменимо
1	2	3	4	5	6	7
1	Имеются ли в наличии у соискателя лицензии (лицензиата) здания, строения, сооружения и (или) помещения, принадлежащие ему на праве собственности или ином законном основании, необходимые для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающие санитарным правилам, соответствие которым устанавливается в санитарно-эпидемиологическом заключении?	подпункт "а" пункта 5, абзац первый пункта 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 года N 852 (далее - Положение)
2	Имеется ли в наличии у соискателя лицензии (лицензиата) выданное в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключение о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)?	подпункт "а" пункта 5, абзац первый пункта 6 Положения
3	Имеются ли в наличии у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащие на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) (далее - медицинские изделия), необходимые для выполнения (оказания) заявленных работ (услуг)?	подпункт "б" пункта 5, абзац первый пункта 6 Положения
4	Количество медицинских изделий, необходимых для выполнения (оказания) заявленных работ (услуг), соответствует стандартам оснащения?	подпункт "б" пункта 5, абзац первый пункта 6 Положения
5	Медицинские изделия, необходимые для выполнения (оказания) заявленных работ (услуг), зарегистрированы в установленном порядке?	подпункт "б" пункта 5, абзац первый пункта 6 Положения; часть 4 статьи 38 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ)
6	Соискателем лицензии (лицензиатом) заключены трудовые договоры с медицинскими работниками, необходимыми для выполнения (оказания) заявленных работ (услуг)?	подпункт "в" пункта 5, абзац первый пункта 6 Положения
7	Медицинские работники имеют образование, предусмотренное квалификационными требованиями и необходимое для выполнения (оказания) заявленных работ (услуг)?	подпункт "в" пункта 5, абзац первый пункта 6 Положения
8	Медицинские работники имеют аккредитацию специалиста или сертификат специалиста, необходимый для выполнения (оказания) заявленных работ (услуг)?	подпункт "в" пункта 5, абзац первый пункта 6 Положения
9	Соискателем лицензии (лицензиатом) заключены трудовые договоры с работниками, осуществляющими техническое обслуживание медицинских изделий?	подпункт "г" пункта 5, абзац первый пункта 6 Положения
10	Работники, осуществляющие техническое обслуживание медицинских изделий, имеют необходимое образование и (или) квалификацию?	подпункт "г" пункта 5, абзац первый пункта 6 Положения
11	Соискатель лицензии (лицензиат) заключил договор с организацией на техническое обслуживание медицинских изделий?	подпункт "г" пункта 5, абзац первый пункта 6 Положения
12	Организация, осуществляющая техническое обслуживание медицинских изделий на основании договора с соискателем лицензии (лицензиатом), имеет, лицензию по техническому обслуживанию медицинских изделий?	подпункт "г" пункта 5, абзац первый пункта 6 Положения
13	У медицинской организации - соискателя лицензии (лицензиата) (далее - медицинская организации) имеется штатное расписание?	подпункт "д" пункта 5, абзац первый пункта 6 Положения, пункт 7 части 2 статьи 14 Федерального закона N 323-ФЗ
14	В штатном расписании медицинской организации имеются структурные подразделения, необходимые для выполнения (оказания) заявленных работ (услуг)?	подпункт "д" пункта 5, абзац первый пункта 6 Положения, пункт 7 части 2 статьи 14 Федерального закона N 323-ФЗ
15	Штатное расписание медицинской организации содержит должности медицинских работников, необходимых для выполнения (оказания) заявленных работ (услуг)?	подпункт "д" пункта 5, абзац первый пункта 6 Положения, пункт 7 части 2 статьи 14 Федерального закона N 323-ФЗ
16	Медицинская организация, которая планирует осуществлять заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов, относится к государственной системе здравоохранения или подведомственна уполномоченным органам местного самоуправления и имеет структурные подразделения, созданные не позднее 1 января 2006 года?	подпункт "е" пункта 5, абзац первый пункта 6 Положения, статья 15 Федерального закона от 20 июля 2012 года N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" (далее - Федеральный закон N 125-ФЗ)
17	В медицинской организации в целях клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов созданы в качестве структурных подразделений специализированные кабинеты или отделения, обеспечивающие хранение донорской крови и (или) ее компонентов, ведение статистического учета, в том числе в отношении реакций и осложнений, возникших после трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов?	подпункт "е" пункта 5 Положения, статья 16 Федерального закона N 125-ФЗ
18	Медицинская организация при заявлении работ (услуг) по забору и заготовке органов и (или) тканей человека, а также их трансплантации, имеет государственную или муниципальную форму собственности?	подпункт "е" пункта 5, абзац первый пункта 6 Положения, статья 4 Закона Российской Федерации от 22 декабря 1992 года N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека"
19	Соискателем лицензии (лицензиатом) размещены сведения о медицинской организации в федеральном реестре медицинской организации единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (далее - ЕГИСЗ)?	подпункт "ж" пункта 5, подпункт "е" пункта 6 Положения
20	Соискателем лицензии (лицензиатом) размещены сведения о медицинских работниках в федеральном регистре медицинских работников ЕГИСЗ?	подпункт "ж" пункта 5, подпункт "е" пункта 6 Положения

     Установлено    соответствие/несоответствие    (нужное   подчеркнуть)

соискателя    лицензии/лицензиата    (нужное   подчеркнуть)  лицензионным

требованиям,   предусмотренным  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  1  июня  2021  года  N  852  "О лицензировании медицинской

деятельности   (за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими  организациями  и другими организациями, входящими в частную

систему  здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

и  признании  утратившими  силу  некоторых актов Правительства Российской

Федерации".

__________________________________                      _________________

(должностное лицо, проводившее                              (подпись)

оценку соответствия и заполнившее

оценочный лист)

Дата заполнения оценочного листа

"__" __________ 20___г.