Приложение N 13. Заявление о предоставлении сведений о лицензии

Приложение N 13
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 29 апреля 2022 г. N 21

                                ФОРМА

         заявления о предоставлении сведений о лицензии

                                         В Министерство здравоохранения

                                         Омской области

                                         от _____________________________

                                        (полное наименование юридического

                                         лица/фамилия, имя и (в случае,

                                         если имеется) отчество

                                         индивидуального предпринимателя,

                                         физического лица)

                                         адрес__________________________,

                                         телефон________________________,

                                         эл. адрес:______________________

                              Заявление

                 о предоставлении сведений о лицензии

     В  соответствии  с  пунктом 8 статьи 21 Федерального закона от 4 мая

2011  года  N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" прошу

предоставить сведения о лицензии на осуществление________________________

________________________________________________________________________,

                          (вид деятельности)

предоставленной__________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (полное наименование, ОГРН, ИНН юридического лица; полное наименование

 иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица,

   номер записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица

  в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств

   иностранных юридических лиц; фамилия, имя и (в случае, если имеется)

            отчество, ИНН, ОГРН индивидуального предпринимателя)

в   виде  выписки  из  реестра  лицензий/копии акта лицензирующего органа

о принятом решении (нужное подчеркнуть).

     Сведения о лицензии прошу:

     - предоставить на бумажном носителе, да/нет (нужное подчеркнуть);

     -  направить  в форме электронного документа, подписанного усиленной

квалифицированной  электронной  подписью  лицензирующим органом, на адрес

электронной почты, да/нет (нужное подчеркнуть);

     -    предоставить    посредством    использования   единого  портала

государственных  и  муниципальных  услуг,  да/нет  (нужное  подчеркнуть в

случае,  если  заявление  подано  через  единый  портал государственных и

муниципальных услуг).

"__"________ ___г.                        ___________/__________________/

                                            (подпись)       (Ф.И.О.)