Приложение N 27. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 27
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 29 апреля 2022 г. N 21

                                ФОРМА

         заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности

                                        В Министерство здравоохранения

                                        Омской области

                                        от_______________________________

                                        (полное наименование юридического

                                        лица, иностранного юридического

                                        лица, филиала иностранного

                                        юридического лица/фамилия, имя

                                        и (в случае, если имеется)

                                        отчество индивидуального

                                        предпринимателя)

                                        адрес:__________________________,

                                        телефон:________________________,

                                        эл. адрес:_______________________

                             Заявление

           о прекращении лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, иностранного юридического лица,

   филиала иностранного юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если

               имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

 (место нахождения юридического лица, филиала иностранного юридического

          лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (основной государственный регистрационный номер юридического лица,

  индивидуального предпринимателя, номер записи об аккредитации филиала

 иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных

          филиалов, представительств иностранных юридических лиц)

в связи с прекращением___________________________________________________

                                    (указать вид деятельности)

просит прекратить действие лицензии N _________________ от______________,

предоставленной_________________________________________________________,

                         (наименование лицензирующего органа)

с "__" ____________ 20______ года.

     Способ  получения  уведомления  о  прекращении  лицензируемого  вида

деятельности:

     -    в    форме    электронного  документа,  подписанного  усиленной

квалифицированной электронной подписью, да/нет (нужное подчеркнуть);

     -    на    бумажном    носителе  заказным  почтовым  отправлением  с

уведомлением о вручении, да/нет (нужное подчеркнуть).

_______________________________________            ______________________

    (должность, Ф.И.О. руководителя                        (подпись)

юридического лица, филиала иностранного

юридического лица (иного лица, имеющего                       М.П.

право действовать от имени юридического

лица, филиала иностранного юридического

    лица) или Ф.И.О. индивидуального

            предпринимателя)

"__" _________20_____г.