Приложение N 25. Заявление о предоставлении лицензии на виды работ, услуг, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям подтверждено в ходе соответствующей оценки

Приложение N 25
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 29 апреля 2022 г. N 21

                                ФОРМА

       заявления о предоставлении лицензии на виды работ, услуг,

    в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным

        требованиям подтверждено в ходе соответствующей оценки

                                        В Министерство здравоохранения

                                        Омской области

                                        от_______________________________

                                        (полное наименование юридического

                                        лица, иностранного юридического

                                        лица, филиала иностранного

                                        юридического лица/фамилия, имя

                                        и (в случае, если имеется)

                                        отчество индивидуального

                                        предпринимателя)

                                        адрес:__________________________,

                                        телефон:________________________,

                                        эл. адрес:_______________________

                             Заявление

   о предоставлении лицензии на виды работ, услуг, в отношении которых

       соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям

               подтверждено в ходе соответствующей оценки

     При   проведении  оценки   соответствия   лицензионным   требованиям

в отношении соискателя лицензии__________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование, ОГРН, ИНН юридического лица; полное наименование

 иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица,

    номер записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица

    в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств

    иностранных юридических лиц; фамилия, имя и (в случае, если имеется)

             отчество, ИНН, ОГРН индивидуального предпринимателя)

выявлены несоответствия лицензионным требованиям  в  отношении  отдельных

работ, услуг.

     Прошу предоставить лицензию на осуществление________________________

                                               (указать вид деятельности)

на   виды  работ,  услуг,  в  отношении которых соответствие лицензионным

требованиям    подтверждено   в  ходе  оценки  соответствия  лицензионным

требованиям.

________________________________________     ____________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя                          (подпись)

юридического лица, филиала иностранного

юридического лица (иного лица, имеющего                     М.П.

право действовать от имени юридического

лица, филиала иностранного юридического

лица) или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

"__" ___________ 20_____г.