Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 29 апреля 2022 г. N 21

                                ФОРМА

          заявления о предоставлении лицензии на осуществление

                      фармацевтической деятельности

Регистрационный номер:_______________________________ от ________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Омской области

                              Заявление

 о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п	Исходные данные	Сведения о соискателе лицензии
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; полное наименование иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации; адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности (указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; номер и дата записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц	Выдан___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия______________________ N ______________________________ N записи ________________________ Дата записи ______________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе; код причины постановки на учет (в случае, если соискателем лицензии является иностранное юридическое лицо)	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия______________________ N ______________________________ Код причины постановки на учет _________________________________
10	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
11	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации (далее соответственно - медицинские организации, обособленные подразделения медицинских организаций))
12	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
13	Способ получения уведомления о предоставлении лицензии	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, да/нет (нужное подчеркнуть)
		На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, да/нет (нужное подчеркнуть)
14	Номер телефона и адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя, филиала иностранного юридического лица
15	Примечания (при наличии)

просит    предоставить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

     Перечень    выполняемых    работ,  оказываемых  услуг,  составляющих

фармацевтическую деятельность, указан в приложении к заявлению.

     Техническая    возможность  использования  при  проведении  выездной

оценки    средств    дистанционного    взаимодействия    с   возможностью

идентификации  через  федеральную  государственную информационную систему

"Единая    система   идентификации  и  аутентификация  в  инфраструктуре,

обеспечивающей        информационно-технологическое        взаимодействие

информационных  систем, используемых для предоставления государственных и

муниципальных  услуг  в  электронной  форме",  имеется/не имеется (нужное

подчеркнуть).

     Необходимость  получения выписки из реестра лицензий, да/нет (нужное

подчеркнуть).

     Прошу  информацию  по  вопросам  лицензирования  в электронной форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

     Прошу    копию    описи   с  отметкой  о  дате  приема  заявления  о

предоставлении  лицензии  и  прилагаемых  к  нему  документов направить в

форме  электронного  документа на адрес электронной почты, да/нет (нужное

подчеркнуть).

     Прошу  уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок

выявленных    нарушений    и   (или)  представления  документов,  которые

отсутствуют,   направить  на  адрес  электронной  почты,  да/нет  (нужное

подчеркнуть).

     Прошу  предоставить  лицензию  на  виды  работ,  услуг, составляющих

лицензируемый    вид   деятельности,  в  отношении  которых  соответствие

соискателя  лицензии  лицензионным  требованиям  было подтверждено в ходе

оценки, да/нет (нужное подчеркнуть).

     Прошу  уведомление  об  отказе  в  предоставлении  лицензии  в форме

электронного    документа,    подписанного   усиленной  квалифицированной

электронной  подписью,  направить  на  адрес  электронной  почты,  да/нет

(нужное подчеркнуть).

     С обработкой персональных данных согласен.

_____________________________________           _________________________

_____________________________________                    (подпись)

(должность, Ф.И.О. руководителя

юридического лица, филиала иностранного                     М.П.

юридического лица (иного лица, имеющего

право действовать от имени юридического

лица, филиала иностранного юридического

лица) или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

_______________20________г.

Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности

                              ПЕРЕЧЕНЬ

   выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую

    деятельность (указываются для каждого территориально обособленного

                          объекта отдельно)

     Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

     Вид  аптечной  организации  (в  случае,  если  соискателем  лицензии

является юридическое лицо):

1	_* Аптечный пункт _* Аптечный киоск _* Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: готовых лекарственных форм _* Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _* Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
2	_* Аптечный пункт как структурное подразделение медицинской организации _* Аптека как структурное подразделение медицинской организации: готовых лекарственных форм _* Аптека как структурное подразделение медицинской организации: производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _* Аптека как структурное подразделение медицинской организации: производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _* Аптека как структурное подразделение медицинской организации: производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов
3	_* Медицинская организация и ее обособленные подразделения (амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации

     * Нужное указать

N п/п	Выполняемые работы (услуги)

_____________________________________           _________________________

_____________________________________                    (подпись)

(должность, Ф.И.О. руководителя

юридического лица, филиала иностранного                    М.П.

юридического лица (иного лица, имеющего

право действовать от имени юридического

лица, филиала иностранного юридического

лица) или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

_____________20_____г.