Приложение N 6. Акт выездного обследования

Приложение N 6
к приказу Минпромгеологии РС (Я)
от 20 апреля 2022 г. N 320-ОД

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

Министерство промышленности и геологии Республики Саха (Якутия)	Герб	Саха Ореспуубулукэтин промышленноска уонна геологияба министиэристибэтэ
ул. Кирова, д. 13, г. Якутск, 677018, тел. (4112) 50-77-70, факс (4112) 42-48-52 e-mail: minprom@sakha.gov.ru; http://minprom.sakha.gov.ru

АКТ
ВЫЕЗДНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ N ______

"__" ______________ 20__ г.                           ___________________

   (дата составления)                                 (место составления)

Выездное обследование начато "__" ___________ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Выездное обследование завершено "__" ________ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Выездное обследование проведено в соответствии с:

_________________________________________________________________________

 (реквизиты задания на проведение контрольного (надзорного) мероприятия

               без взаимодействия с контролируемым лицом)

Выездное обследование проведено в рамках:

_________________________________________________________________________

         (наименование вида государственного контроля (надзора)

Выездное обследование проведено:

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество инспектора,

                  проводившего выездное обследование)

К проведению выездного обследования были привлечены:

_________________________________________________________________________

           (фамилии, имена, отчества, должности специалистов,

             экспертов, наименование экспертной организации)

Выездное обследование проведено по адресу (местоположению):

_________________________________________________________________________

Контрольные   (надзорные)   действия,   проведенные   в   ходе  выездного

обследования:

_________________________________________________________________________

При проведении выездного  обследования рассмотрены  следующие документы и

сведения:

_________________________________________________________________________

     Вывод   об  отсутствии  нарушений  обязательных  требований  либо  о

выявлении  нарушений  обязательных  требований (с указанием обязательного

требования,  нормативного  правового  акта  и  его  структурной  единицы,

которым    установлено   нарушенное  обязательное  требование,  сведений,

являющихся доказательствами нарушения обязательного требования):

_________________________________________________________________________

Приложения:

_________________________________________________________________________

        (в том числе протоколы контрольных (надзорных) действий)

Фамилии, должности, подписи лиц, участвовавших в выездном обследовании:

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20___ г.  _______________________________________

                              подпись инспектора, проводившего

                                    выездное обследование)