Приложение N 3. Протокол опроса контролируемого лица

Приложение N 3
к приказу Минпромгеологии РС (Я)
от 20 апреля 2022 г. N 320-ОД

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

Министерство промышленности и геологии Республики Саха (Якутия)	Герб	Саха Ореспуубулукэтин промышленноска уонна геологияба министиэристибэтэ
ул. Кирова, д. 13, г. Якутск, 677018, тел. (4112) 50-77-70, факс (4112) 42-48-52 e-mail: minprom@sakha.gov.ru; http://minprom.sakha.gov.ru

ПРОТОКОЛ
ОПРОСА КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛИЦА

___________________                            "___" ____________ 20__ г.

(место составления)                                    (дата)

Опрос начат в ___ ч. ___ мин.

Опрос окончен в ___ ч. ___ мин.

_________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя отчество (при наличии), звание

        должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов

________________________________________________________________________,

                        государственного надзора)

в помещении _____________________________________________________________

                               (адрес помещения)

_________________________________________________________________________

на  основании  статьи 78  Федерального закона от 31.07.2020  N 248-ФЗ  "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле  в Российской

Федерации" в рамках контрольного (надзорного) мероприятия N _____________

ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество

(при наличии) контролируемого

лица (представителя)          ___________________________________________

2. Дата рождения              ___________________________________________

3. Место рождения             ___________________________________________

4. Адрес места регистрации

и (или) жительства            ___________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Телефон                    ___________________________________________

6. Иная информация            ___________________________________________

               (под иной информацией понимается для контролируемого лица:

           должность, наименование организации, собственник или арендатор

             помещений; для представителя - реквизиты доверенности, дата

            выдачи и срок действия; в случае опроса контролируемого лица

             в присутствии представителя, представителей общероссийского

                 народного фронта, уполномоченного по защите прав

                предпринимателей, графы 1 - 5 заполняются в отношении

               контролируемого лица, в графе 6 заполняются фамилия, имя

                отчество иного лица, доверенность, дата выдачи и срок

                                        действия)

Контролируемое лицо ________________________________ ____________________

                           (фамилия, инициалы)            (подпись)

Представитель

контролируемого лица _______________________________ ____________________

                           (фамилия, инициалы)            (подпись)

с участием специалиста

(эксперта)            ___________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Перед началом первого опроса контролируемому лицу (представителю)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы)

разъяснено,  что  спрос проводится с целью  уточнения информации, имеющей

значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

По существу контролируемое лицо (представитель) пояснило следующее: _____

_________________________________________________________________________

      (излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя)

по возможности дословно,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

а также поставленные перед ним вопросы

_________________________________________________________________________

     в случае возникновения вопросов у специалиста (эксперта) путем

     обращения к должностному лицу, руководителю группы инспекторов

_________________________________________________________________________

 задает вопросы, которые также фиксируются в протоколе, и ответы на них)

_________________________________________________________________________

Протокол прочитан _______________________________________________________

                        (лично или по просьбе контролируемого лица

                          (представителя) вслух должностным лицом

_________________________________________________________________________

                   (руководителем группы инспекторов)

Замечания к протоколу ___________________________________________________

                            (содержание замечаний либо указание

_________________________________________________________________________

                           на их отсутствие)

______________________________________________

______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого

             лица (представителя)

__________________

    (подпись)

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы, звание

 должностного лица (лиц), руководителя группы

 инспекторов органа государственного надзора)

__________________

    (подпись)