Приложение N 5. Протокол отбора проб (образцов)

Приложение N 5
к приказу Минпромгеологии РС (Я)
от 20 апреля 2022 г. N 320-ОД

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

Министерство промышленности и геологии Республики Саха (Якутия)	Герб	Саха Ореспуубулукэтин промышленноска уонна геологияба министиэристибэтэ
ул. Кирова, д. 13, г. Якутск, 677018, тел. (4112) 50-77-70, факс (4112) 42-48-52 e-mail: minprom@sakha.gov.ru; http://minprom.sakha.gov.ru

ПРОТОКОЛ
ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

___________________                            "___" ____________ 20__ г.

(место составления)                                    (дата)

Отбор проб (образцов) начат: _______________________ ____________________

                                     (дата)               (время)

Отбор проб (образцов) окончен: _____________________ ____________________

                                      (дата)              (время)

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц),

                    руководителя группы инспекторов

________________________________________________________________________,

                    органа государственного надзора)

на  основании  статьи 81 Федерального закона  от 31.07.2020  N 248-ФЗ  "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле  в Российской

Федерации" и

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии: __________________________________________________________

                          контролируемое лицо (представитель)

_________________________________________________________________________

      (для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование

             и номер документа, устанавливающего полномочия)

_________________________________________________________________________

с участием специалиста (эксперта):

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                        удостоверяющего личность)

Лица,  участвующие  в  контрольном  (надзорном)  действии,  были  заранее

предупреждены о  применении видеозаписи  в ходе отбора проб  (образцов) и

составлении протокола.

У ____________________________________________________ получены следующие

         контролируемое лицо (представитель)

пробы (образцы) для проведения испытаний и (или) экспертизы:

_________________________________________________________________________

             (наименование пробы (образца), тип их упаковки)

_________________________________________________________________________

Перед началом,  в ходе либо по  окончании  получения проб (образцов)  для

проведения испытаний (экспертизы) от участвующих лиц

_________________________________________________________________________

                          (фамилии, инициалы)

_________________________________________________________________________

заявления _______________________________________________________________

                      (поступили (не поступили), их содержание)

_________________________________________________________________________

Протокол прочитан _______________________________________________________

                  (должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица

                       (лиц), руководителя группы инспекторов органа

                                 государственного надзора)

Замечания к протоколу ___________________________________________________

                                    (содержание замечаний

_________________________________________________________________________

                     либо указание на их отсутствие)

______________________________________________

______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого

             лица (представителя)

__________________

    (подпись)

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы, звание

 должностного лица (лиц), руководителя группы

 инспекторов органа государственного надзора)

__________________

    (подпись)