Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                   В ____________________________________

                              наименование органа местного самоуправления

                                _________________________________________

                                     муниципального образования)

                                от ______________________________________

                                  (для заявителя юридического

                                  лица - полное наименование,

                                  организационно-правовая форма, сведения

                                  о  государственной  регистрации,

                                  место нахождения, контактная информация:

                                  телефон, эл. почта;

                                  для заявителя физического

                                  лица - фамилия, имя, отчество,

                                  паспортные данные, регистрация по месту

                                  жительства,  адрес  фактического

                                  проживания телефон)

                                  Заявление

     о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

        разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

                               строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного

участка (при наличии). Сведения об  объекте  капитального  строительства:

кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры   планируемых   к   размещению    объектов    капитального

строительства

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных   параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

     (указать способ получения результата предоставления  государственной

(муниципальной) услуги).

     _______________ _____________ ___________________

         (дата)        (подпись)         (ФИО)