Приложение N 3. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства в соответствии
с полномочиями, определенными в статье
31 Федерального закона от 8 ноября
2007 года N 257-ФЗ "Об автомобильных
дорогах и о дорожной деятельности в
Российской Федерации и о внесении
изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации"

                              Реквизиты заявителя

                              ___________________________________________

                               (наименование, адрес (местонахождение) -

                              ___________________________________________

                              для юридических лиц, фамилия, имя, отчество

                              ___________________________________________

                                (при наличии), адрес места жительства -

                              ___________________________________________

                                 для физических лиц и индивидуальных

                                        предпринимателей)

                              Исх. от ____________ N ____________________

                              поступило в _______________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                              дата _________________ N __________________

                                Заявление

    на получение специального разрешения на движение по автомобильным

  дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок				с						по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):				Делимый		да				нет
Наименование <12>						Габариты (м)				Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)						Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)			Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)							(Фамилия, имя, отчество (при наличии))

      Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

  /-\

  \-/ в личный кабинет  Портала  государственных  и  муниципальных  услуг

 Республики Татарстан;

  /-\

  \-/ в форме документа на бумажном носителе в многофункциональном центре

 предоставления  государственных   и   муниципальных   услуг   Республики

 Татарстан;

  /-\

  \-/ в форме документа на бумажном носителе в Органе.

  __________                           _____________(_________________)

    (дата)                                (подпись)      (Ф.И.О.)