Приложение N 1. Форма заявления о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление сервитута (публичного сервитута)
в отношении земельного участка, находящегося
в государственной или муниципальной собственности"

Форма заявления
о заключении соглашения об установлении сервитута

В администрацию муниципального образования Белевский район от __________________________________________ ____________________________________________ (в заявлении от имени гражданина указываются: Ф.И.О., место жительства и реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии); в заявлении от имени юридического лица указываются: наименование и место нахождения юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в Едином государственном реестре юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо, телефон, Ф.И.О. руководителя, почтовый адрес и (или) адрес электронной почты (при наличии)

заявление

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером _________________ площадью ______ кв. м, расположенного по адресу: __________________________________________________________________, с целью ___________________________________________________________

на срок ____________________________________________________________

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ.

Приложение:

Схема границ сервитута на кадастровом плане территории

__________________________________________ _____________________

Ф.И.О. гражданина или должность руководителя юридического лица подпись

"_____" ______________ 20____ г. М.П.