Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по установке информационной вывески,
согласованию дизайн-проекта
размещения вывески

 Для юридических лиц

                                   В

                                   Исполнительный комитет Зеленодольского

                                   муниципального района

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (полное наименование организации и

                                       организационно-правовой формы)

                                   в лице:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя или иного

                                            уполномоченного лица)

                                   Документ, удостоверяющий личность

                                   заявителя:

                                   ______________________________________

                                               (вид документа)

                                   ______________________________________

                                               (серия, номер)

                                   ______________________________________

                                              (кем, когда выдан)

                                   Сведения о государственной регистрации

                                   юридического лица:

                                   ОГРН

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ИНН

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Место нахождения

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Контактная информация:

                                   номер тел. 1 _________________________

                                   номер тел. 2 _________________________

                                   эл. почта ____________________________

 Для индивидуальных

 предпринимателей

                                   Ф.И.О.

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность:

                                   ______________________________________

                                               (вид документа)

                                   ______________________________________

                                               (серия, номер)

                                   ______________________________________

                                              (кем, когда выдан)

                                   ОРГНИП (для ИП)

                                   ______________________________________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Представитель по доверенности или

                                   законный представитель:

                                   Ф.И.О. _______________________________

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность: ___

                                   ______________________________________

                                              (вид документа)

                                   ______________________________________

                                              (серия, номер)

                                   ______________________________________

                                              (кем, когда выдан)

                                   Реквизиты документа, подтверждающего

                                   полномочия: __________________________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Контактная информация:

                                   номер тел. 1 _________________________

                                   номер тел. 2 _________________________

                                   эл. почта ____________________________

                                Заявление

      Прошу согласовать дизайн-проект размещения вывески по адресу ______

 ________________________________________________________________________

      Дополнительная информация: _______________________________________.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      1) ________________________________________________________________

      2) ________________________________________________________________

      3) ________________________________________________________________

      4) ________________________________________________________________

      Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

  /-\

  \-/ в личный кабинет  Портала  государственных  и  муниципальных  услуг

 Республики Татарстан;

  /-\

  \-/ в  многофункциональном  центре  предоставления    государственных и

 муниципальных услуг Республики Татарстан;

  /-\

  \-/ в Исполкоме.

 ___________                        _______________(___________________)

   (дата)                              (подпись)         (Ф.И.О.)