Приложение N 2. Унифицированная форма заявления для получения государственных и муниципальных услуг юридическим лицом

Приложение N 2
к Приложению 2.4 к Программе

Унифицированная форма заявления
для получения государственных и муниципальных услуг юридическим лицом

Запрос
о предоставлении во владение и (или) пользование на долгосрочной основе муниципального имущества, включенного в Перечень

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Прошу предоставить в аренду муниципальное имущество:

Срок аренды установить на _____________ дней/месяцев/лет.

Для использования под _____________________________________________

Без торгов

С проведением торгов (аукциона)

Путем предоставления муниципальной преференции с согласия антимонопольного органа

Путем предоставления муниципальной преференции в отношении муниципального имущества, включенного в Перечень

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в аренду недвижимое (движимое) имущество ________

_________________________________________________________ по адресу:

(наименование имущества)

район __________________ с. _________________ ул. ____________________

дом N _________ корпус N _________ этаж_____ помещения NN __________

Общая площадь _____________ кв. м. Остаточная стоимость _____________ тыс. руб.

Срок аренды установить с "____" __________ 20 __ г. на _________________

дней/месяцев/лет.

Вид деятельности ___________________________________________________

Для использования под ______________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

__________________________________________________________________

Дата Подпись/ФИО