Приложение. Опросный лист

Приложение
к постановлению
Законодательного Собрания
Тверской области
"О выявлении мнения населения о переименовании
населенных пунктов Лихославльского муниципального округа
Тверской области"

                             Опросный лист

     Согласны ли Вы на переименование деревни ___________________________

_________________________________________________________________________

                            (наименование)

Лихославльского муниципального округа Тверской области в деревню ________

_________________________________________________________________________

                      (предлагаемое наименование)

________________________________________________________________________?

     Место проведения опроса - __________________________________________

                                       (наименование деревни,

                                      подлежащей переименованию)

Лихославльского муниципального округа Тверской области.

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и N паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата и регистрационный номер выписки из Единого государственного реестра недвижимости об основных характеристиках и зарегистрированных правах на объект недвижимости	Дата внесения подписи	Подпись

     При  голосовании  по  вопросу поставьте любой знак в одном из пустых

квадратов справа от позиции "За" или "Против".

                                   /---\

     "За"                          |   |

                                   \---/

                                   /---\

     "Против"                      |   |

                                   \---/

     Подпись лица, проводившего опрос, и сведения о нем: ________________

_________________________________________________________________________

      (ФИО, адрес места жительства, серия и N паспорта или документа,

                 заменяющего паспорт гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________