Приложение 2

УТВЕРЖДЕН
распоряжением Министерства
культуры Московской области
от 18.04.2022 N 17РВ-46

"УТВЕРЖДЕН
распоряжением Министерства
культуры Московской области
от 12.11.2021 N 17РВ-113
(в редакции распоряжения Министерства
культуры Московской области
от 18.04.2022 N 17РВ-46)

_________________________________________________________________________

        (указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

_____  ___________________ _____    _____      _____        _____________

"___"  ___________________ _____г., _____ час. _____ мин. N _____________

_________________________________________________________________________

                       (указывается место составления акта)

                 Акт проведения профилактического визита

     1. Профилактический визит проведен в соответствии с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается ссылка на ведомственную программу профилактики рисков

       причинения вреда охраняемым законом ценностям, учетный номер

      профилактического визита в едином реестре контрольных (надзорных)

                                мероприятий)

     2. Профилактический визит проведен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), должность инспектора,

          уполномоченного на проведение профилактического визита)

     3. Профилактический визит проведен в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при

 наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, ОГРН/ИНН

             юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     4. Профилактический визит был проведен по адресу (местоположению):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается место проведения профилактического визита)

     5. Профилактический визит проведен в следующие сроки:

        _____  ___________________ _____    _____      _____

     c  "___"  ___________________ _____г., _____ час. _____ мин.

        _____  ___________________ _____    _____      _____

     по "___"  ___________________ _____г., _____ час. _____ мин.

_________________________________________________________________________

(указывается дата и время фактического начала профилактического визита, а

 также дата и время фактического окончания профилактического визита, при

              необходимости указывается часовой пояс)

     6.  При    проведении    обязательного    профилактического   визита

присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), индивидуального

      предпринимателя или физического лица, должность уполномоченного

      представителя юридического лица, присутствовавших при проведении

                       профилактического визита)

     7. В ходе проведения профилактического визита:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются выводы по результатам проведения профилактического визита, а

         также выявленные нарушения обязательных требований)

     8. К настоящему акту прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются документы, прилагаемые к акту профилактического визита)

__________________________________________                _______________

(должность, фамилия, инициалы инспектора,                    (подпись)

проводившего профилактический визит)

_________________________________________________________________________

(отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц

           или их представителей с актом профилактического визита

                       (дата и время ознакомления)