Приложение. Форма заявления о предоставлении государственной услуги "Аттестация педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность и находящихся в ведении Омской области, педагогических работников муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Аттестация педагогических работников
организаций, осуществляющих образовательную
деятельность и находящихся в ведении
Омской области, педагогических работников
муниципальных и частных организаций,
осуществляющих образовательную деятельность"

                                ФОРМА

     заявления о предоставлении государственной услуги "Аттестация

         педагогических работников организаций, осуществляющих

         образовательную деятельность и находящихся в ведении

   Омской области, педагогических работников муниципальных и частных

       организаций, осуществляющих образовательную деятельность"

                                  Министерство образования Омской области

                                  Красный Путь ул., д. 5, Омск, 644002

                                  от_____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                  наличии), номер телефона, адрес

                                  электронной почты, адрес регистрации)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении государственной услуги "Аттестация педагогических

    работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность

     и находящихся в ведении Омской области, педагогических работников

    муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную

                             деятельность"

Сведения о заявителе
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Данные документа, удостоверяющего личность (паспорта гражданина Российской Федерации) (серия и номер, дата
выдачи, кем выдан, код подразделения, выдавшего документ)
Номер телефона
Адрес электронной почты
Сведения о месте работы и должности
Место работы
Должность
Сведения о квалификационной категории
Квалификационная категория, на которую претендует заявитель
Ранее присвоенная квалификационная категория (при наличии)
Способы получения результата предоставления государственной услуги
Предпочтительный способ получения результата предоставления государственной услуги	в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ (при подаче заявления посредством ЕПГУ); - дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в Уполномоченном органе

     К заявлению прилагаются следующие документы: (перечислить)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__"_________20___г.                  __________________________(подпись)