Приложение 5. Приложение к учетной форме N 131/у "Карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)"

Приложение 5
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 12 января 2022 г. N 12

Приложение
к учетной форме N 131/у "Карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)"

1. Направлен   на   консультацию  в  медицинскую   организацию  по  месту

прикрепления

_________________________________________________________________________

                  указать специальность врача (врачей)

2. Направлен на консультацию в иную медицинскую организацию

_________________________________________________________________________

                  указать специальность врача (врачей)

3. Направлен на обследование (да/нет):

лабораторная диагностика _____, инструментальная диагностика ____, методы

лучевой диагностики _______.

4. Направлен в дневной стационар

_________________________________________________________________________

                 (указать профиль медицинской помощи)

5. Направлен на госпитализацию

_________________________________________________________________________

                 (указать профиль медицинской помощи)

6. Направлен в реабилитационное отделение

_________________________________________________________________________

                      (указать профиль койки)

Заболевания,
выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации), установление диспансерного наблюдения

(5000)

Код по ОКЕИ: единица - 642

Наименование классов и отдельных заболеваний

N строки

Код МКБ-10

Выявлено заболеваний

из них: с впервые в жизни установленным диагнозом

всего

в том числе:

всего

в трудоспособном возрасте

в возрасте старше трудоспособного

всего

из них: установлено диспансерное наблюдение

В трудоспособном возрасте

В возрасте старше трудоспособного

всего

из них: установлено диспансерное наблюдение

всего

из них: установлено диспансерное наблюдение

всего

из них: установлено диспансерное наблюдение

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Туберкулез органов дыхания

01

А15 - А16

Злокачественные новообразования

02

С00 - С97

Из них губы, полости рта и глотки

2.1

С00 - С14

из них в 1 - 2 стадии

2.2

пищевода

23

С15

из них в 1 - 2 стадии

2.4

желудка

2.5

С16

из них в 1 - 2 стадии

2.6

тонкого кишечника

2.7

С17

из них в 1 - 2 стадии

2.8

ободочной кишки

2.9

С18

из них в 1 - 2 стадии

2.10

ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала

2.11

С19 - С21

из них в 1 - 2 стадии

2.12

трахеи, бронхов, легкого

2.13

С33, С34

из них в 1 - 2 стадии

2.14

кожи

2.15

С43 - С44

из них в 1 - 2 стадии

2.16

молочной железы

2.17

С50

из них в 0 - 1 стадии

2.18

2 стадии

2.19

шейки матки

2.20

С53

из них в 0 - 1 стадии

2.21

2 стадии

2.22

предстательной железы

2.23

С61

из них в 1 - 2 стадии

2.24

Сахарный диабет

03

Е10 - Е14

из него: инсулиннезависимый сахарный диабет

3.1

E11

Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы

04

G45

Старческая катаракта и другие катаракты

05

Н25, Н26

Глаукома

06

Н40

Слепота и пониженное зрение

07

Н54

Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха

08

Н90

Болезни системы кровообращения

09

I00 - I99

из них болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

9.1

I10 - I13

ишемические болезни сердца

9.2

I20 - I25

цереброваскулярные болезни

9.3

I60 - I69

из них: закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

9.4

I65, I66

Болезни органов дыхания

10

J00 - J99

Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный,

10.1

J40 - J43

Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь

10.2

J44 - J47

Болезни органов пищеварения

11

К00 - К93

язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки

11.1

К25, К26

гастрит и дуоденит

12

К29

Прочие

13

(5001)

Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц с артериальным давлением ниже 140/90 мм рт. ст. на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов, при наличии болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (I10 - I15 по МКБ-10).

Общие результаты
профилактического медицинского осмотра, диспансеризации

(6000)		Код по ОКЕИ: человек - 792
Общие результаты	N строки	Число лиц взрослого населения:
		Всего	в том числе:
			В трудоспособном возрасте	В возрасте старше трудоспособного
1	2	3	4	5
Определена I группа здоровья	01
Определена II группа здоровья	02
Определена IIIA группа здоровья	03
Определена IIIБ группа здоровья	04
Направлены при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направлены на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологическое заболевание	05
Установлено диспансерное наблюдение, всего	06
врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья	06.1
врачом-терапевтом	06.2
врачом-специалистом	06.3
фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта	06.4
Направлены для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи	07
Направлены на санаторно-курортное лечение	08

(6001)                                         Код по ОКЕИ: человек - 792

Общее   число  работающих  лиц,  прошедших  профилактический  медицинский

осмотр, диспансеризацию _____.

(6002)                                         Код по ОКЕИ: человек - 792

Общее  число  неработающих  лиц,  прошедших  профилактический медицинский

осмотр, диспансеризацию _____.

(6003)                                         Код по ОКЕИ: человек - 792

Общее число лиц, обучающихся  в  образовательных  организациях  по  очной

форме,      прошедших       профилактический      медицинский     осмотр,

диспансеризацию _____.

(6004)                                         Код по ОКЕИ: человек - 792

Общее число лиц, имеющих право на  получение  государственной  социальной

помощи   в  виде  набора  социальных  услуг,  прошедших  профилактический

медицинский осмотр, диспансеризацию _____.

(6005)                                         Код по ОКЕИ: человек - 792

Общее число лиц, принадлежащих к коренным малочисленным  народам  Севера,

Сибири    и    Дальнего   Востока    Российской   Федерации,    прошедших

профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию ______.

(6006)                                         Код по ОКЕИ: единица - 642

Общее   число   мобильных   медицинских  бригад,  принимавших  участие  в

проведении профилактического медицинского осмотра, диспансеризации _____.

(6007)                                         Код по ОКЕИ: человек - 792

Общее число лиц, профилактический  медицинский  осмотр  или  первый  этап

диспансеризация   которых   были   проведены    мобильными   медицинскими

бригадами _____.

(6008)                                         Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц с отказами от прохождения отдельных медицинских  мероприятий  в

рамках профилактического медицинского осмотра, диспансеризации _____.

(6009)                                         Код по ОКЕИ: человек - 792

Число  лиц  с  отказами  от  прохождения  профилактического  медицинского

осмотра в целом _____, от диспансеризации в целом _____.

(6010)                                         Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц, проживающих в сельской местности,  прошедших  профилактический

медицинский осмотр, диспансеризацию _____.

Должностное лицо, ответственное за

предоставление статистической информации

(лицо, уполномоченное предоставлять

статистическую информацию от имени

юридического лица)                  _____________ __________ ____________

                                     (должность)   (Ф.И.О.)   (подпись)

_______________________ ____________________ "___" ____________ 20___ год

  (номер контактного     (адрес электронной  (дата составления документа)

       телефона)              почты)

Сведения
о приёмах (осмотрах), консультациях, исследованиях и иных медицинских вмешательствах, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации

(2000)				Код по ОКЕИ: единица - 642
Приём (осмотр), консультация, исследование и иное медицинское вмешательство (далее - медицинское мероприятие), входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации		N строки	Проведено медицинских мероприятий	Учтено из числа выполненных ранее (в предшествующие 12 мес.)	Число отказов	Выявлены патологические состояния
1		2	3	4	5	6
Опрос (анкетирование)		01		X
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела		02
Измерение артериального давления на периферических артериях		03
Определение уровня общего холестерина в крови		04
Определение уровня глюкозы в крови натощак		05
Определение относительного сердечно-сосудистого риска		06
Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска		07
Флюорография легких или рентгенография легких		08
Электрокардиография в покое		09		-
Измерение внутриглазного давления		10
Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом		11
Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки		12
Маммография обеих молочных желез в двух проекциях		13
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом		14
Определение простат-специфического антигена в крови		15
Эзофагогастродуоденоскопия		16
Общий анализ крови		17
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование		18
Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год		19		X
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации	а) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года	19.1		X
	б) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год	19.2		X
Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов		20		X
(2001)				Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц, которые по результатам первого этапа диспансеризации направлены на второй этап _____.

Сведения
о приёмах (осмотрах), медицинских исследованиях и иных медицинских вмешательствах второго этапа диспансеризации

(3000)			Код по ОКЕИ: единица - 642
Медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации	N строки	Число лиц с выявленными медицинскими показаниями в рамках первого этапа диспансеризации	Число выполненных медицинских мероприятий		Число отказов	Впервые выявлено заболевание или патологическое состояние
			в рамках диспансеризации	проведено ранее (в предшествующие 12 мес.)
1	2	3	4	5	6	7
Осмотр (консультация) врачом-неврологом	01
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий	02
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом	03
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии	04
Колоноскопия	05
Эзофагогастродуоденоскопия	06
Рентгенография легких	07
Компьютерная томография легких	08
Спирометрия	09
Осмотр (консультация) врачом акушером-гинекологом	10
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом	11
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом	12
Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан:	13					X
с выявленными ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями,