Приложение 4

Приложение 4
к приказу
комитета образования, науки
и молодежной политики
Волгоградской области
от 4 мая 2022 г. N 43

"Приложение 9
к административному регламенту
комитета образования, науки и молодежной
политики Волгоградской области предоставления
государственной услуги "Предоставление
сертификата на отдых и оздоровление в организации
отдыха детей и их оздоровления"

ФОРМА

                                   В государственное бюджетное учреждение

                                   дополнительного образования

                                   "Волгоградская станция детского

                                   и юношеского туризма и экскурсий"

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                       (при наличии) заявителя полностью)

                                   проживающего (ей) по адресу: _________

                                   ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               об отказе в предоставлении государственной услуги

        или отказе в использовании сертификата на отдых и оздоровление

         в организациях отдыха детей и их оздоровления, находящихся

                          в Волгоградской области

     Я, _________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

являющаяся (ийся) родителем (законным представителем) ребенка ___________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

отказываюсь от предоставления государственной услуги/сертификата ________

___________________________ на отдых и оздоровление в организациях отдыха

(серия и номер сертификата

       (при наличии)

детей и их оздоровления, находящихся в Волгоградской области.

"____" __________ ______ года              ______________________________

                                                  (подпись заявителя)"