Приложение 1

Приложение 1
к приказу
комитета образования, науки
и молодежной политики
Волгоградской области
от 4 мая 2022 г. N 43

"Приложение 1
к административному регламенту
комитета образования, науки и молодежной
политики Волгоградской области предоставления
государственной услуги "Предоставление
сертификата на отдых и оздоровление в организации
отдыха детей и их оздоровления"

ФОРМА

                               В государственное бюджетное учреждение

                               дополнительного образования "Волгоградская

                               станция детского и юношеского туризма

                               и экскурсий"

                               от _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  заявителя полностью, в скобках фамилия,

                                        которая была при рождении)

                               проживающего (ей) по адресу: _____________

                               __________________________________________

                                  (почтовый адрес проживания заявителя

                                          с указанием индекса)

                               зарегистрирован (а) по адресу: ___________

                               __________________________________________

                               Документ, удостоверяющий личность ________

                               __________________________________________

                                      (паспорт или другой документ,

                                         удостоверяющий личность)

                               Номер документа ___________________ выдан:

                               кого "___" ______________ _____ г.

                               кем ______________________________________

                               __________________________________________

                               Номер страхового свидетельства

                               обязательного пенсионного страхования

                               (СНИЛС) N ________________________________

                               Идентификационный номер налогоплательщика

                               (ИНН) N __________________________________

                               Телефон: _________________________________

                               E-mail: __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении сертификата

     Прошу    предоставить    сертификат    на  отдых  и  оздоровление  в

организациях  отдыха детей и их оздоровления, находящихся в Волгоградской

области ребенку:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о рождении)	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     Ребенок из числа (нужное отметить знаком V):

     а) детей-сирот ______;

     б) детей, оставшихся без попечения родителей ______;

     в) детей-инвалидов ______;

     г) безнадзорных детей ______;

     д)  детей, на которых предоставляется ежемесячное пособие на ребенка

из  семей  с  тремя  и  более несовершеннолетними детьми, предусмотренное

статьей 13 Социального кодекса Волгоградской области ______;

     е)  детей, на которых предоставляется ежемесячное пособие на ребенка

одинокого   родителя,  предусмотренное  статьей  13  Социального  кодекса

Волгоградской области ______;

     ж)  детей,  у которых один из родителей, проходивший военную службу,

службу    в  органах  внутренних  дел,  системе  Министерства  Российской

Федерации    по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и

ликвидации  последствий  стихийных бедствий, погиб (пропал без вести) или

стал инвалидом при исполнении служебных обязанностей ______;

     з) детей из семей ветеранов боевых действий _______;

     Адрес места жительства ребенка ____________________________________.

     Номер    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования (СНИЛС) ребенка: ___________________________________________.

     Сообщаю, что ребенку в текущем году (нужное отметить знаком V):

     а)  сертификат на отдых и оздоровление в организациях отдыха детей и

их оздоровления предоставлялся ________________; не предоставлялся ______

___________;

     б) путевка с полной  оплатой  за  счет  средств  областного  бюджета

предоставлялась _______________; не предоставлялась ______________.

     Период отдыха и оздоровления ребенка:

смена (нужное отметить знаком V): I _____; II _____; III _____; IV _____;

наименование организации отдыха  детей и их оздоровления  (указывается по

желанию заявителя): ____________________________________________________.

     Я, _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя полностью)

подтверждаю,   что  вся  представленная  мною  информация является полной

и  достоверной.  Я  принимаю  и  несу  ответственность  в  соответствии с

законодательными  актами Российской Федерации за представление ложных или

неполных сведений.

     Против  проверки  представленных  мною  сведений  не  возражаю.  Мне

известно  о  том,  что любое представление ложной информации или сокрытие

данных,    влияющих   на  предоставление  государственной  услуги,  может

являться основанием для отказа в предоставлении государственной услуги.

     Обязуюсь     известить    государственное    бюджетное    учреждение

дополнительного  образования "Волгоградская станция детского и юношеского

туризма  и  экскурсий"  (далее  именуется - ГБУ ДО ВСДЮТиЭ) о наступлении

или   изменении  обстоятельств,  влияющих  на  получение  государственной

услуги  (изменение Ф.И.О., документа, удостоверяющего личность, изменение

места жительства, изменение категории и др.).

     Я  в  порядке  и на условиях, определенных Федеральным законом от 27

июля    2006 г.    N    152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие

уполномоченным  должностным  лицам  ГБУ  ДО  ВСДЮТиЭ,  расположенного  по

адресу:   400001,  г. Волгоград,  ул. Пугачевская,  д. 13,  на  обработку

персональных  данных  моих,  моего ребенка, моего супруга (супруги), лиц,

представителями  которых  я выступаю, включающие: фамилия, имя, отчество;

год,  месяц,  дата  и  место  рождения;  свидетельство о гражданстве (при

необходимости);  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность;  номер

страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования; адрес

фактического  места  проживания и регистрации по месту жительства и (или)

по  месту  пребывания;  почтовый  и электронный адреса; номера телефонов;

сведения  о семейном положении и составе семьи; сведения о предоставлении

пособий,  мер  социальной  поддержи  на  ребенка  (детей) предусмотренных

статьями  13,  17 Социального кодекса Волгоградской области от 31 декабря

2015 г.  N  246-ОД;  сведения  о  родителе (члене семьи) ребенка (ветеран

боевых  действий, погиб (пропал без вести), стал инвалидом при исполнении

служебных обязанностей); _______________________________________________.

                          (указать иные категории персональных данных,

                                     в случае их обработки)

     Цель  обработки  персональных данных: предоставления государственной

услуги  предоставление сертификата на отдых и оздоровление в организациях

отдыха детей и их оздоровления.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие:   обработка  персональных  данных  -  любое  действие

(операция)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Срок,    в    течение    которого   действует  согласие:  с  момента

представления  настоящего  соглашения ГБУ ДО ВСДЮТиЭ в течение трех лет и

может  быть  отозвано мной в любое время путем подачи оператору заявления

в простой письменной форме.

     В  случае  отзыва  согласия  на обработку персональных данных ГБУ ДО

ВСДЮТиЭ  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  при наличии

оснований,  указанных  в  пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи

10  и  части  2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     В  соответствии  со статьей 7 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  ГБУ ДО ВСДЮТиЭ, получившим доступ к

персональным данным, обеспечивается их конфиденциальность.

     Информацию  о  результатах  рассмотрения  настоящего заявления прошу

направлять следующим способом (нужное отметить V):

     по почте _____; по электронной почте _____; по телефону _____.

     Прилагаю к заявлению (нужное отметить знаком V):

копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность заявителя (представляется в случае, если законным представителем ребенка является физическое лицо)
копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (представляется в случае, если функции законного представителя ребенка осуществляет юридическое лицо)
копию приказа о назначении руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (в случае предоставления сертификата детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, помещенным под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
копию свидетельства о рождении ребенка, выданного органом записи актов гражданского состояния (представляется по собственной инициативе заявителя)
копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность ребенка (представляется для детей старше 14 лет)
копию свидетельства о рождении ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства, и нотариально удостоверенный перевод указанного документа на русский язык (представляется в случае, если родственные отношения родителя и ребенка подтверждаются свидетельством о рождении, выданным компетентным органом иностранного государства)
копию свидетельства об усыновлении, выданного органом записи актов гражданского состояния или консульским учреждением Российской Федерации (представляется в случае, если родственные отношения родителя и ребенка подтверждаются свидетельством об усыновлении, выданным органом записи актов гражданского состояния или консульским учреждением Российской Федерации)
копию документа, подтверждающего родственные отношения родителя, являющегося заявителем, и ребенка (представляется по собственной инициативе заявителя в случае расхождения в документах фамилии, имени отца ребенка с фамилией и отчеством ребенка либо фамилии матери ребенка с фамилией ребенка)
копию свидетельства о заключении брака, выданного компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык, если брак зарегистрирован на территории иностранного государства (представляется для выдачи сертификата ребенку из семьи ветеранов боевых действий)
копию свидетельства о заключении брака, выданного органом записи актов гражданского состояния (представляется для выдачи сертификата ребенку из семьи ветеранов боевых действий. Предоставляется по собственной инициативы заявителя)
копию документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (представляется в случае, если документы подаются представителем заявителя)
копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (предоставляется в случае, если документы подаются представителем заявителя)
выписку из Единого государственного реестра юридических лиц (в случае если функции законного представителя ребенка осуществляет юридическое лицо)
копию акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) над несовершеннолетним (в случае предоставления сертификата детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, за исключением детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, помещенных под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Представляется по собственной инициативе заявителя.)
список детей, нуждающихся в организации отдыха и оздоровления (в случае представления сертификата детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, помещенных под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
информацию о нахождении ребенка либо его семьи на учете в органах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, либо информацию центра социальной защиты населения о нахождении ребенка на стационарном социальном обслуживании в социально-реабилитационном центре для несовершеннолетних, либо информацию о рассмотрении комиссией по делам несовершеннолетних и защите их прав материалов на несовершеннолетнего за безнадзорность либо о ненадлежащем исполнении родителями обязанностей по воспитанию, содержанию, обучению ребенка (в случае предоставления сертификата безнадзорному ребенку)
копию документа, выданного территориальным органом МЧС России, органом исполнительной власти Волгоградской области либо органом местного самоуправления муниципального образования Волгоградской области, подтверждающего, что ребенок пострадал от стихийного бедствия, обвала, аварии, разрушения жилища, произошедших по причине природного или техногенного характера, пожара и другой чрезвычайной ситуации (в случае повторного обращения за сертификатом)
копию документа, подтверждающего гибель (смерть) родителя ребенка, проходившего военную службу, службу в органах внутренних дел, системе МЧС России, вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы, либо заключение военно-врачебной комиссии, подтверждающее, что смерть указанного гражданина, уволенного со службы, наступила вследствие травмы, полученной при исполнении служебных обязанностей, либо копию документа, подтверждающего в установленном порядке признание указанного гражданина безвестно отсутствующим или объявление его умершим при выполнении служебных обязанностей (в случае предоставления сертификата ребенку, у которого один из родителей, проходивший военную службу, службу в органах внутренних дел, системе Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, погиб (пропал без вести)
копию удостоверения ветерана боевых действий (в случае предоставления сертификата ребенку из семьи ветерана боевых действий)
информацию о получении ежемесячного пособия на ребенка из семей с тремя и более несовершеннолетними детьми, предусмотренного статьей 13 Социального кодекса Волгоградской области (в случае предоставления сертификата ребенку из семьи с тремя и более несовершеннолетними детьми. Предоставляется по собственной инициативе заявителя)
информацию о получении ежемесячного пособия на ребенка одинокого родителя, предусмотренного статьей 13 Социального кодекса Волгоградской области (в случае предоставления сертификата ребенку из семьи одинокого родителя. Предоставляется по собственной инициативе заявителя)
сведения об инвалидности ребенка, содержащиеся в федеральном реестре инвалидов (в случае предоставления сертификата детям-инвалидам. Предоставляется по собственной инициативе заявителя)
сведения об инвалидности родителя ребенка и причинах ее наступления (в случае предоставления сертификата ребенку, у которого один из родителей, проходивший военную службу, службу в органах внутренних дел, МЧС России, стал инвалидом при выполнении служебных обязанностей. Предоставляется по собственной инициативе заявителя)

"___" __________ года                      ______________________________

                                                  (подпись заявителя)

N _________________ (регистрационный номер заявления)	Количество принятых документов	Дата	Подпись

Заявление и документы принял ____________________________________________

                                     (Ф.И.О. специалиста по приему,

                                           контактный телефон)

------------------------------ линия отрыва -----------------------------

Заявление и документы гражданина ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                                 полностью)

N __________________ (регистрационный номер заявления)	Количество принятых документов	Дата	Подпись

Заявление и документы принял ____________________________________________

                                   (Ф.И.О. специалиста по приему,

                                         контактный телефон)"