Приложение 4

Приложение 4
к решению
Череповецкой
городской Думы
от 27.04.2022 N 50

"Приложение 3
к Положению
о Почетном знаке
"За особые заслуги перед
городом Череповцом"

                           СОГЛАСИЕ

       на обработку персональных данных, разрешенных

      субъектом персональных данных для распространения

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

контактная информация: __________________________________________________

                                      (номер телефона)

_________________________________________________________________________

                 (адрес электронной почты или почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю согласие Череповецкой городской Думе

162608, Вологодская область, город Череповец,  проспект Строителей, дом 2

  (наименование и адрес оператора, указанный в Едином государственном

                       реестре юридических лиц)

                         ИНН 3528062794

   (идентификационный номер налогоплательщика (ИНН организации)

                       ОГРН 1023501253027

   (основной государственный регистрационный номер (ОГРН организации)

на распространение моих персональных данных  на  следующих информационных

ресурсах:

N п/п	Наименование информационного ресурса	Адрес информационного ресурса (адрес, состоящий из наименования протокола (http или https), сервера (www), домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы)

с целью (в целях): ______________________________________________________

                     (указать цель (цели) обработки персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в следующем порядке:

Категории персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных	Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных	Разрешаю к распространению (да/нет)	Порядковый номер информационного ресурса
Персональные данные	Фамилия
	Имя
	Отчество
	(при наличии)
	Дата рождения
	Наименование работодателя
	Занимаемая должность по месту работы
	Другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных, а именно: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     Условия и запреты на  обработку  вышеуказанных  персональных  данных

(нужное отметить):

 не устанавливаю

 устанавливаю запрет на  передачу  (кроме  предоставления  доступа) этих

данных оператором неограниченному кругу лиц

 устанавливаю запрет на обработку (кроме  получения доступа) этих данных

неограниченным кругом лиц

 устанавливаю условия обработки  (кроме получения  доступа)  этих данных

неограниченным кругом лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Да / Нет	Я разрешаю Череповецкой городской Думе передавать указанные мною персональные данные по внутренней сети Череповецкой городской Думы
(нужное подчеркнуть)

Да / Нет	Я разрешаю Череповецкой городской Думе передавать указанные мною персональные данные с использованием информационно-телекоммуникационных сетей
(нужное подчеркнуть)

Да / Нет	Я запрещаю Череповецкой городской Думе передачу указанных мною персональных данных
(нужное подчеркнуть)

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     1)  Настоящее согласие на обработку персональных данных, разрешенных

субъектом  персональных  данных для распространения, действует со дня его

подписания до дня отзыва в письменной форме.

     2)  Передача  (распространение, предоставление, доступ) персональных

данных,    разрешенных    мною   для  распространения,  будет  прекращена

оператором  по  моему  письменному  требованию, которое должно включать в

себя  фамилию,  имя, отчество (при наличии), контактную информацию (номер

телефона,  мой  адрес  электронной  почты  или  почтовый  адрес), а также

перечень    моих    персональных    данных,  обработка  которых  подлежит

прекращению.  Указанные в данном требовании мои персональные данные могут

обрабатываться только оператором, которому оно направлено.

__________________________________________                _______________

(фамилия, инициалы лица, давшего согласие)                    (подпись)

"____" _______________ 20___ г."