Приложение 2

Приложение 2
к решению
Череповецкой
городской Думы
от 27.04.2022 N 50

"Приложение 2.1
к Положению
о Книге почета
города Череповца

                              СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных,

                 разрешенных для распространения

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) наследника)

контактная информация: __________________________________________________

                                   (номер телефона)

_________________________________________________________________________

                (адрес электронной почты или почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю согласие Череповецкой городской Думе

162608, Вологодская область, город Череповец,  проспект Строителей, дом 2

  (наименование и адрес оператора, указанный в Едином государственном

                       реестре юридических лиц)

                         ИНН 3528062794

   (идентификационный номер налогоплательщика (ИНН организации)

                       ОГРН 1023501253027

   (основной государственный регистрационный номер (ОГРН организации)

на распространение персональных данных моего (моей) _____________________

_________________________________________________________________________

        (степень родства) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

на следующих информационных ресурсах:

N п/п	Наименование информационного ресурса	Адрес информационного ресурса (адрес, состоящий из наименования протокола (http или https), сервера (www), домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы)

с целью (в целях): ______________________________________________________

                     (указать цель (цели) обработки персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в следующем порядке:

Категории персональных данных, на обработку которых дается согласие	Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие	Разрешаю к распространению (да/нет)	Порядковый номер информационного ресурса
Персональные данные	Фамилия
	Имя
	Отчество
	(при наличии)
	Дата рождения
	Наименование работодателя
	Занимаемая должность по месту работы
	Другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных, а именно: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     Условия и запреты на  обработку  вышеуказанных  персональных  данных

(нужное отметить):

 не устанавливаю

 устанавливаю запрет на  передачу  (кроме  предоставления  доступа) этих

данных оператором неограниченному кругу лиц

 устанавливаю запрет на обработку (кроме  получения доступа) этих данных

неограниченным кругом лиц

 устанавливаю условия обработки  (кроме получения  доступа)  этих данных

неограниченным кругом лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Да / Нет	Я разрешаю Череповецкой городской Думе передавать указанные мною персональные данные моего (моей) __________________________________________________________ (степень родства) (фамилия, имя, отчество (при наличии) по внутренней сети Череповецкой городской Думы
(нужное подчеркнуть)

Да / Нет	Я разрешаю Череповецкой городской Думе передавать указанные мною персональные данные моего (моей) __________________________________________________________ (степень родства) (фамилия, имя, отчество (при наличии) с использованием информационно-телекоммуникационных сетей
(нужное подчеркнуть)

Да / Нет	Я запрещаю Череповецкой городской Думе передачу указанных мною персональных данных моего (моей) __________________________________________________________ (степень родства) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
(нужное подчеркнуть)

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     1)  Настоящее согласие на обработку персональных данных, разрешенных

для  распространения,  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     2)  Передача  (распространение, предоставление, доступ) персональных

данных                                моего                        (моей)

________________________________________________________________________,

     (степень родства) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     разрешенных  мною  для  распространения, будет прекращена оператором

по  моему письменному требованию, которое должно включать в себя фамилию,

имя,  отчество  (при наличии), контактную информацию (номер телефона, мой

адрес    электронной    почты  или  почтовый  адрес),  а  также  перечень

персональных  данных, обработка которых подлежит прекращению. Указанные в

данном    требовании  персональные  данные  могут  обрабатываться  только

оператором, которому оно направлено.

___________________________________________               _______________

(фамилия, инициалы лица, давшего согласие)                   (подпись)

"____" _______________ 20___ г."