Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 29 апреля 2022 г. N 263-п

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления в 2022 году
на безвозмездной основе за счет средств
областного бюджета детских путевок в
организации отдыха детей и их оздоровления
Тюменской области для отдельных категорий граждан

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               В ________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я __________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель): ______________

     Адрес регистрации по  месту  жительства  (пребывания)  (для  граждан

Украины адрес  регистрации места  жительства до 18 февраля 2022  года  на

территории Украины): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес  фактического  места  жительства  (для граждан  Украины  место

пребывания в  Тюменской  области),  заполняется в  случае  проживания  по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства: ____________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

       иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон _________________________

     Прошу выделить за счет средств областного бюджета путевку для  моего

ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) __________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

     Адрес регистрации  по месту  жительства  (пребывания)  ребенка  (для

граждан Украины адрес регистрации места жительства ребенка  до 18 февраля

2022 года на территории Украины): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес  фактического  места  жительства (для  граждан  Украины  место

пребывания ребенка в Тюменской области),  заполняется в случае проживания

по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства ребенка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     В случае отказа в предоставлении путевки уведомление об этом   прошу

направить на следующий адрес:____________________________________________

     (почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять

                         уведомление)

     Об  ответственности  за    предоставление   недостоверных   сведений

предупрежден(-а).

     Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю <*>.

____________________________

     <*> под недостоверными сведениями понимается наличие в    содержании

представленных документов информации, не соответствующей действительности

дата "___" __________ 20__ г.                   _________________ подпись

---------------------------------------------------------------------------

            (заполняется специалистом, принявшим заявление)

     Заявление гражданина _______________________________________________

     с приложением документов: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

____________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

---------------------------------------------------------------------------

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гражданина _______________________________________________

     с приложением документов____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок __________