Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации городского
округа город Михайловка
Волгоградской области
от 20 апреля 2022 г. N 998

"Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению опекуна
(попечителя) над совершеннолетним
лицом, признанным в судебном
порядке недееспособным
или ограниченно дееспособным

                                         Главе городского округа город

                                         Михайловка Волгоградской области

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                                Ф.И.О. гражданина

                                         тел. ___________________________

                              Заявление

             гражданина, выразившего желание стать опекуном

            или попечителем совершеннолетнего недееспособного

               или не полностью дееспособного гражданина

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ______________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

        места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк;)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

    Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                            ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

    с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

     Сведения,  подтверждающие  право  пользования  жилым помещением либо

право собственности на жилое помещение: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о наличии (отсутствии) судимости за умышленное преступление

против жизни и здоровья граждан:

не имел и не имею судимости  за  умышленное преступление против жизни или

здоровья граждан

     Сведения  о  получаемой   пенсии,   ее  виде  и  размере,  страховом

номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

   страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или

                      иные пенсионные выплаты)

     Сведения  о  государственной  регистрации   заключения  брака  (если

заявитель, выразивший желание стать опекуном, состоит в браке):__________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  об  организации,  входящей  в  государственную или частную

систему здравоохранения,  в  которой   заявитель   проходил   медицинское

освидетельствование   в    порядке,     устанавливаемом     Министерством

здравоохранения Российской Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается состояние здоровья и название медицинского учреждения)

     Сведения  о  прохождении   гражданином,  выразившим  желание   стать

опекуном (попечителем), подготовки в установленном нормативными правовыми

актами порядке (при наличии);

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не

   полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство)*.

Я, ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     в  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от  27  июля 2006 г.    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  в  целях  предоставления

государственной    услуги  даю  согласие  на  обработку  (любое  действие

(операцию)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение)

     персональных    данных,  указанных  в  заявлении  по  предоставлению

государственной услуги.

     Согласие  дается  в  целях  обеспечения  соблюдения в отношении меня

(представляемого)  законодательства  Российской Федерации и Волгоградской

области,  регулирующего  предоставление  государственной услуги, с правом

передачи  персональных  данных третьим лицам и (или) направления запросов

третьим  лицам о предоставлении персональных данных, а также получения от

указанных  лиц  результатов такой обработки либо запрошенных персональных

данных.

     Данное  согласие  действует  на период предоставления услуги. Я могу

отозвать  согласие  на  обработку  персональных  данных  в соответствии с

действующим законодательством РФ.

     Я    предупрежден    (на)    об   ответственности  за  представление

недостоверных либо искаженных сведений.

     К  заявлению  прилагаю  следующие  документы  (необходимо  поставить

любой    знак  в  пустом  квадрате  слева  от  наименования  прилагаемого

документа):

     справка  с  места  работы  с  указанием должности, а для граждан, не

состоящих в трудовых отношениях, - документ, подтверждающий доходы;

     копия  свидетельства  о  браке  в случае выдачи такого свидетельства

компетентным    органом    иностранного  государства  и  его  нотариально

удостоверенный  перевод  на  русский  язык  (если  гражданин,  выразивший

желание стать опекуном, состоит в браке);

     письменное  согласие  совершеннолетних  членов семьи с учетом мнения

детей,    достигших    10-летнего    возраста,  проживающих  совместно  с

гражданином,  выразившим желание стать опекуном, на совместное проживание

совершеннолетнего  подопечного  с  опекуном  (в  случае  принятия решения

опекуном  о  совместном проживании совершеннолетнего подопечного с семьей

опекуна).

     автобиографию;

     К заявлению по собственной инициативе прилагаю следующие документы

(сведения) (необходимо поставить любой знак в пустом квадрате слева от

наименования прилагаемого документа):

     документы, подтверждающие право пользования  жилым  помещением  либо

право собственности на жилое помещение и копию финансового лицевого счета

с  места   жительства  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном

(попечителем) ___________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     справка  об  отсутствии  у  гражданина,  выразившего  желание  стать

опекуном  (попечителем),  судимости  за  умышленное  преступление  против

жизни и здоровья граждан, выдаваемые органами внутренних дел;

     справка  о  соответствии  жилых  помещений  санитарным и техническим

правилам и нормам, выдаваемые соответствующими уполномоченными органами;

     справка,        подтверждающая    получение    пенсии,    выдаваемая

территориальными  органами  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации или

иными  органами,  осуществляющими  пенсионное  обеспечение  (в  отношении

гражданина,    выразившего    желание    стать   опекуном  (попечителем),

являющегося пенсионером);

     заключение  органов  опеки  и  попечительства  об  отсутствии фактов

ненадлежащего  обращения близкого родственника, выразившего желание стать

опекуном   (попечителем),  с  совершеннолетним  подопечным  в  период  до

достижения  им  возраста  18  лет в случае, если опека или попечительство

устанавливаются  в  связи с достижением совершеннолетия. Межведомственный

запрос  не  направляется  в  случае,  если  орган  опеки и попечительства

располагает указанными сведениями;

     копия  свидетельства  о государственной регистрации заключения брака

(если    заявитель,  выразивший  желание  стать  опекуном  (попечителем),

состоит  в  браке),  за исключением свидетельства, выданного компетентным

органом иностранного государства;

     справка  о  заработной  плате  гражданина, выразившего желание стать

опекуном    (попечителем),    не    являющегося    близким  родственником

совершеннолетнего  лица,  признанного  в  судебном порядке недееспособным

или ограниченно дееспособным, за последние 12 месяцев;

     медицинское    заключение    о  состоянии  здоровья  по  результатам

медицинского  освидетельствования  гражданина,  выразившего желание стать

опекуном    (попечителем),    выданное    в    порядке,   устанавливаемом

Министерством здравоохранения Российской Федерации;

     копия  свидетельства  о  прохождении гражданином, выразившим желание

стать  опекуном  (попечителем),  подготовки  в установленном нормативными

правовыми актами порядке (при наличии);

______________ ___________________/_______________________

     дата            подпись         фамилия инициалы".".