Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации городского
округа город Михайловка
Волгоградской области
от 20 апреля 2022 г. N 998

"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению опекуна
(попечителя) над совершеннолетним
лицом, признанным в судебном
порядке недееспособным
или ограниченно дееспособным

                                         Главе городского округа город

                                         Михайловка Волгоградской области

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                                Ф.И.О. гражданина

                                         тел. ___________________________

                              Заявление

        гражданина (близкого родственника), выразившего желание

            стать опекуном или попечителем, совершеннолетнего

        недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ______________

________________________________________________________________________

                  (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

        места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

        Указывается полный адрес места пребывания, в случае его

                      отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

     с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

     подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

     Сведения,  подтверждающие  право  пользования  жилым помещением либо

право собственности на жилое  помещение:_________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    наличии    (отсутствии)   судимости  за  умышленное

преступление против жизни и здоровья граждан

     не  имел и не имею судимости за умышленное преступление против жизни

и здоровья граждан.

     Сведения  о  получаемой  пенсии, ее виде и размере, страховом номере

индивидуального лицевого  счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

   страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или

                       иные пенсионные выплаты)

     Сведения  о  государственной  регистрации   заключения  брака  (если

заявитель, выразивший желание стать опекуном, состоит в браке):__________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения, подтверждающие родство с совершеннолетним подопечным:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не

   полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство)*.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

 осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным

    или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация

   о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении

      программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     в  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от  27  июля

2006 г.    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  в  целях  предоставления

государственной    услуги  даю  согласие  на  обработку  (любое  действие

(операцию)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение)

     персональных    данных,  указанных  в  заявлении  по  предоставлению

государственной услуги.

     Согласие  дается  в  целях  обеспечения  соблюдения в отношении меня

(представляемого)  законодательства  Российской Федерации и Волгоградской

области,  регулирующего  предоставление  государственной услуги, с правом

передачи  персональных  данных третьим лицам и (или) направления запросов

третьим  лицам о предоставлении персональных данных, а также получения от

указанных  лиц  результатов такой обработки либо запрошенных персональных

данных.

     Данное  согласие  действует  на период предоставления услуги. Я могу

отозвать  согласие  на  обработку  персональных  данных  в соответствии с

действующим законодательством РФ.

     Я    предупрежден    (на)    об   ответственности  за  представление

недостоверных либо искаженных сведений.

     К  заявлению  прилагаю  следующие  документы  (необходимо  поставить

любой    знак  в  пустом  квадрате  слева  от  наименования  прилагаемого

документа):

     копию  свидетельства  о  браке  (если  заявитель, выразивший желание

стать   опекуном,  состоит  в  браке),  выданную  компетентными  органами

иностранного  государства,  и  его удостоверенный перевод на русский язык

(при наличии);

     документы,  подтверждающие  родство  с  совершеннолетним подопечным,

выданные    компетентным    органом    иностранного   государства  и  его

удостоверенный перевод на русский язык (при наличии);

     К  заявлению  по собственной инициативе прилагаю следующие документы

(сведения)  (необходимо  поставить  любой знак в пустом квадрате слева от

наименования прилагаемого документа):

     документы,  подтверждающие  право  пользования жилым помещением либо

право  собственности  на  жилое  помещение  и  копию финансового лицевого

счета  с  места жительства гражданина, выразившего желание стать опекуном

(попечителем)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     справка  об  отсутствии  у  гражданина,  выразившего  желание  стать

опекуном  (попечителем),  судимости  за  умышленное  преступление  против

жизни и здоровья граждан, выдаваемые органами внутренних дел;

     справка  о  соответствии  жилых  помещений  санитарным и техническим

правилам и нормам, выдаваемые соответствующими уполномоченными органами;

     справка,        подтверждающая    получение    пенсии,    выдаваемая

территориальными  органами  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации или

иными  органами,  осуществляющими  пенсионное  обеспечение  (в  отношении

гражданина,    выразившего    желание    стать   опекуном  (попечителем),

являющегося пенсионером);

     заключение  органов  опеки  и  попечительства  об  отсутствии фактов

ненадлежащего  обращения близкого родственника, выразившего желание стать

опекуном   (попечителем),  с  совершеннолетним  подопечным  в  период  до

достижения  им  возраста  18  лет в случае, если опека или попечительство

устанавливаются в связи с достижением совершеннолетия;

     копия  свидетельства  о государственной регистрации заключения брака

(если    заявитель,  выразивший  желание  стать  опекуном  (попечителем),

состоит  в  браке),  за исключением свидетельства, выданного компетентным

органом иностранного государства;

     копии    документов,    подтверждающих  родство  с  совершеннолетним

подопечным  за  исключением  документов,  выданных  компетентным  органом

иностранного государства.

______________ ___________________/_______________________________

      дата          подпись              фамилия инициалы".".