Приложение

Приложение
к постановлению
администрации городского
округа город Михайловка
Волгоградской области
от 20 апреля 2022 г. N 999

"Приложение N 1
к административному регламенту
администрации городского округа
город Михайловка Волгоградской области по
осуществлению органом местного самоуправления
переданных государственных полномочий по
предоставлению государственной услуги
"Временное устройство несовершеннолетних,
чьи родители (законные представители) по
уважительным причинам не могут исполнять
свои обязанности в отношении детей, в
организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, на
полное государственное обеспечение"

                                         Главе городского округа город

                                         Михайловка Волгоградской области

                                         ________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о временном устройстве ребенка в организацию

                для детей-сирот и детей, оставшихся без

                         попечения родителей

Я,_______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                 (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ______________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

     места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк;)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место

     пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

      места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в

                  случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

     с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

  (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее,

    в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                          Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                               (указывается при наличии)

Прошу принять моего ребенка _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

"__" _____________ 20__ года рождения,

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

на срок ____________ месяцев.

     Причина    (необходимо    указать   уважительную  причину  помещения

несовершеннолетнего в организацию):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае необоснованного отказа забрать

ребенка  в  указанный  в  заявлении срок, а также отказа от участия в его

воспитании  (посещения,  получение  информации  по  телефону,  касающейся

ребенка)  администрация  учреждения  имеет  право  предъявить в суд иск о

лишении  меня  родительских  прав  и  взыскании  алиментов в пользу моего

ребенка

________________________________________________________________________.

     В  соответствии  со  статьей 57 Семейного кодекса РФ обязателен учет

мнения  ребенка,  достигшего  возраста  десяти  лет.  На  основании этого

ребенок

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. ребенка)

опрошен и выразил свое мнение, которое заключается в следующем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (отношение ребенка к причине временного устройства в организацию для

        детей-сирот, оставшихся без попечения родителей)

Сведения о государственной регистрации рождения ребенка: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации  заключения брака (если заявитель,

выразивший желание стать опекуном, состоит в браке): ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о втором родителе ребенка: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения близких родственниках ребенка: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о наличии у ребенка инвалидности, ограничений в здоровье: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     в  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от  27  июля

2006 г.    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  в  целях  предоставления

государственной    услуги  даю  согласие  на  обработку  (любое  действие

(операцию)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных,

указанных в заявлении по предоставлению государственной услуги.

     Согласие  дается  в  целях  обеспечения  соблюдения в отношении меня

(представляемого)  законодательства  Российской Федерации и Волгоградской

области,  регулирующего  предоставление  государственной услуги, с правом

передачи  персональных  данных третьим лицам и (или) направления запросов

третьим  лицам о предоставлении персональных данных, а также получения от

указанных  лиц  результатов такой обработки либо запрошенных персональных

данных.

     Данное  согласие  действует  на период предоставления услуги. Я могу

отозвать  согласие  на  обработку  персональных  данных  в соответствии с

действующим законодательством РФ.

     Я    предупрежден    (на)    об   ответственности  за  представление

недостоверных либо искаженных сведений.

     К  заявлению  прилагаю  следующие  документы  (необходимо  поставить

любой    знак  в  пустом  квадрате  слева  от  наименования  прилагаемого

документа):

     копии  документов,  удостоверяющих  личность  и  полномочия законных

представителей;

     копию  свидетельства  о  рождении  ребенка,  выданного компетентными

органами   иностранного  государства,  и  их  нотариально  удостоверенный

перевод на русский язык или копию паспорта (при наличии);

     заключение    медицинской    организации,    оказывающей   первичную

медико-санитарную  помощь  по  месту жительства или пребывания ребенка, о

состоянии    здоровья  ребенка  с  приложением  результатов  медицинского

обследования ребенка, временно помещаемого в организацию для детей-сирот;

     заключение    психолого-медико-педагогической    комиссии  (при  его

наличии) - для детей с ограниченными возможностями здоровья;

     документы,    подтверждающие    причины,    по    которым   законные

представители  несовершеннолетних  не  могут исполнять свои обязанности в

отношении ребенка;

     документы,  удостоверяющие  личность  представителя  заявителя и его

полномочия,  в  случае  если  в  орган  опеки и попечительства обращается

уполномоченный представитель законных представителей несовершеннолетнего.

     К  заявлению  по собственной инициативе прилагаю следующие документы

(сведения)  (необходимо  поставить  любой знак в пустом квадрате слева от

наименования прилагаемого документа):

     документы    (постановление,    распоряжение,   приказ,  договор)  о

назначении опекуном, попечителем)

     справку  органов  внутренних  дел о невозможности установления места

нахождения одного из родителей

     сведения  о государственной регистрации рождения несовершеннолетнего

индивидуальную  программу  реабилитации  или  абилитации ребенка-инвалида

(при их наличии)

______________ ___________________/_______________________

     дата           подпись           фамилия инициалы.".