Приложение

Приложение
к распоряжению
Департамента социального
развития Тюменской области
от 5.05.2022 N 18-р

Порядок
проведения оценки условий жизнедеятельности гражданина в рамках реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами

1. Настоящий Порядок проведения оценки условий жизнедеятельности гражданина в рамках реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами (далее - Порядок) определяет порядок установления обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, включая механизм определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в уходе, и установления уровня нуждаемости в уходе для вынесения решения о нуждаемости гражданина в социальном обслуживании и составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее - ИППСУ) в соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.12.2021 N 929 "О реализации в отдельных субъектах Российской Федерации в 2022 году Типовой модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе" (далее - приказ Минтруда России от 29.12.2021 N 929).

2. Оценка условий жизнедеятельности в соответствии с настоящим Порядком применяется в отношении граждан, проживающих на территории обслуживания организаций социального обслуживания, включенных в соответствии с приказом Департамента социального развития Тюменской области в пилотный проект по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами (далее - организации социального обслуживания), подавших заявление о предоставлении социальных услуг (далее - заявление) в соответствии с постановлением Правительства Тюменской области от 03.10.2014 N 510-п "Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Тюменской области" (далее - Постановление N 510-п):

2.1. в стационарной форме социального обслуживания в соответствии с подразделами 1 - 3 раздела 2 Постановления N 510-п;

2.2. в форме социального обслуживания на дому в соответствии с подразделом 1 раздела 4 Постановления N 510-п;

2.3. в полустационарной форме социального обслуживания в соответствии с подразделом 4 раздела 3 Постановления N 510-п (в отношении пенсионеров, достигших возраста, установленного частью 1 статьи 8 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", при наличии умеренных или тяжелых когнитивных расстройств).

3. В настоящем Порядке применяются следующие основные понятия и термины:

система долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами (система долговременного ухода) - система организации и предоставления органами и организациями социальных, медицинских и реабилитационных (абилитационных) услуг гражданам, нуждающимся в уходе, основанная на межведомственном взаимодействии;

уход - совокупность действий в отношении граждан, нуждающихся в уходе, обеспечивающих безопасные условия их проживания и способствующих поддержанию оптимального уровня физического, психического и эмоционального благополучия, облегчению болезненных состояний и предотвращению возможных осложнений;

социальные услуги по уходу - услуги, направленные на поддержание жизнедеятельности граждан, нуждающихся в уходе, сохранение их жизни и здоровья посредством осуществления ухода и систематического наблюдения за их состоянием;

социальный пакет долговременного ухода - гарантированный перечень и объем социальных услуг по уходу, предоставляемых гражданину, нуждающемуся в уходе, в рамках системы долговременного ухода в форме социального обслуживания на дому по технологии "Стационар на дому";

граждане, нуждающиеся в уходе, - лица, полностью или частично утратившие способность либо возможность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности, признанные нуждающимися в социальном обслуживании в соответствии с Постановлением N 510-п;

граждане, нуждающиеся в уходе, в рамках системы долговременного ухода, - лица старше трудоспособного возраста и инвалиды, полностью или частично утратившие способность либо возможность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности, признанные нуждающимися в социальном обслуживании в соответствии с Постановлением N 510-п, при условии установления первого, второго или третьего уровня нуждаемости в уходе в процессе определения индивидуальной потребности гражданина в уходе;

граждане, осуществляющие уход, - лица, осуществляющие на основе родственных, соседских или дружеских связей уход за гражданами, нуждающимися в уходе;

анкета-опросник по определению индивидуальной потребности в социальном обслуживании (далее - анкета-опросник) - документ, на основании которого территориальное управление (отдел управления) социальной защиты населения принимает решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании либо об отказе в социальном обслуживании;

индивидуальная потребность гражданина в уходе и уровень нуждаемости в уходе - определяются на основании анкеты-опросника с учетом структуры и степени ограничений жизнедеятельности гражданина, состояния здоровья, особенностей поведения, предпочтений, и иных имеющихся ресурсов.

4. Оценка условий жизнедеятельности гражданина проводится территориальными управлениями (отделами управления) социальной защиты населения (далее - Управление) в целях:

- определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в уходе;

- установления уровня нуждаемости в уходе;

- определения формы (технологии) социального обслуживания;

- подбора гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг, входящих в социальный пакет долговременного ухода, а также иных социальных услуг;

- определения условий предоставления социальных услуг, включая характер ухода, периодичность ухода, интенсивность ухода, продолжительность ухода, время предоставления ухода, график предоставления социальных услуг.

5. Оценка условий жизнедеятельности осуществляется в отношении граждан, указанных в пункте 2 настоящего Порядка, подавших заявление и документы, предусмотренные Постановлением N 510-п. Заявление регистрируется в журнале регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании (по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку). Ведение и хранение журнала регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании осуществляется на бумажном носителе или в электронном виде.

6. Оценка условий жизнедеятельности гражданина проводится Управлением для принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании либо об отказе в социальном обслуживании, в течение пяти рабочих дней с даты подачи заявления на основании:

- документов, прилагаемых к заявлению в соответствии с постановлением N 510-п;

- анкеты-опросника.

7. Заполнение анкеты-опросника (по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку) проводится организацией социального обслуживания в соответствии с правилами заполнения анкеты-опросника, предусмотренными приказом Минтруда России от 29.12.2021 N 929, с указанием уровня нуждаемости в уходе в течение двух рабочих дней с даты подачи заявления.

Рекомендуемые (возможные) формы и технологии социального обслуживания в соответствии с уровнем нуждаемости в уходе при определении индивидуальной потребности гражданина в уходе указаны в приложении 3 к настоящему Порядку.

8. При оценке условий жизнедеятельности гражданина учитываются:

8.1. в стационарной форме социального обслуживания, в форме социального обслуживания на дому в соответствии с подразделами 1 - 3 раздела 2; подразделом 1 раздела 4 Постановления N 510-п:

а) сведения о жизнедеятельности гражданина, состав семьи, место жительства (проживания), доход, учитываемый для расчета величины среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг;

б) сведения о жилищно-бытовых условиях гражданина, ближайшем его окружении (родственники, соседи, друзья, др.);

в) сведения о показателях состояния здоровья гражданина, отсутствие у него медицинских противопоказаний к предоставлению социальных услуг в соответствующей форме социального обслуживания;

г) индивидуальная потребность в уходе, уровень нуждаемости в уходе (суммарное количество баллов по оценочной шкале индивидуальной потребности в уходе).

Суммарное количество баллов не учитывается в отношении детей-инвалидов, а также граждан, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов, признаваемых нуждающимися в социальном обслуживании в стационарной форме в связи с утратой или повреждением занимаемого жилого помещения вследствие чрезвычайной ситуации, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов либо угрожающим жизни и здоровью техническим состоянием жилого помещения для проживающих в нем граждан.

д) результаты реализованной ИППСУ (при наличии);

е) рекомендации (решение) Комиссии по определению индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении социальных услуг (далее - Комиссия), созданной при Управлении, в соответствии с полномочиями Комиссии, установленными Постановлением N 510-п (при наличии).

8.2. в полустационарной форме социального обслуживания в соответствии с подразделом 4 раздела 3 Постановления N 510-п (в отношении пенсионеров, достигших возраста, установленного частью 1 статьи 8 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", при наличии умеренных или тяжелых когнитивных расстройств):

а) сведения о показателях состояния здоровья гражданина, отсутствие у него медицинских противопоказаний к предоставлению социальных услуг в соответствующей форме социального обслуживания;

г) индивидуальная потребность в уходе, уровень нуждаемости в уходе (суммарное количество баллов по результатам заполнения анкеты-опросника).

9. Результатом проведения Управлением оценки условий жизнедеятельности гражданина является:

а) установление наличия или отсутствия обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина;

б) принятие решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании с установлением уровня нуждаемости в уходе (по форме согласно приложению 4 к настоящему Порядку) либо об отказе в социальном обслуживании (по форме согласно приложению 5 к настоящему Порядку). Решения Управления регистрируются в журнале регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании.

в) направление гражданину, его представителю уведомления об отказе в социальном обслуживании с указанием причины отказа (по форме согласно приложению 6 к настоящему Порядку);

г) разработка ИППСУ с учетом установленного уровня нуждаемости в уходе и передача ее гражданину, его представителю (в случае признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании).

10. Гражданин признается нуждающимся в социальном обслуживании на срок не более чем на три года на основании проведенной оценки условий жизнедеятельности гражданина с учетом установленного уровня нуждаемости в уходе.

ИППСУ составляется исходя из потребности гражданина в социальных услугах на срок не более чем на три года по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.11.2014 N 874н "О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг".

В случае установления гражданину первого, второго или третьего уровня нуждаемости в уходе ИППСУ составляется (по форме согласно приложению 7 к настоящему Порядку) в соответствии с приказом Минтруда России от 29.12.2021 N 929 с указанием:

1) формы (форм) социального обслуживания, видов, объема, периодичности, условий, сроков предоставления социальных услуг по уходу, входящих в социальный пакет долговременного ухода;

2) формы (форм) социального обслуживания, видов, объема, периодичности, условий, сроков предоставления социальных услуг, не входящих в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых на условиях, установленных статьями 20, 31, 32 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации";

3) перечня рекомендуемых поставщиков социальных услуг.

11. ИППСУ пересматривается не реже чем раз в три года, в случае установления гражданину первого, второго или третьего уровня нуждаемости в уходе - не реже чем раз в год.

11.1. Пересмотр ИППСУ осуществляется Управлением:

11.1.1. на основании заявления получателя социальных услуг о пересмотре ИППСУ (по форме согласно приложению 8 к настоящему Порядку) и (или) информации поставщика социальных услуг об улучшении условий жизнедеятельности гражданина либо об изменении обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия его жизнедеятельности, в целях пересмотра индивидуальной потребности в уходе с учетом сведений анкеты-опросника и заключения медицинской организации о состоянии здоровья гражданина и о наличии (отсутствии) медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому (в отношении получателей социальных услуг в форме социального обслуживания на дому). Датой подачи заявления о пересмотре ИППСУ является день его регистрации. Заявление о пересмотре ИППСУ (информация поставщика социальных услуг) регистрируется в журнале регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании.

В день поступления заявления о пересмотре ИППСУ и (или) информации поставщика социальных услуг Управление подает в организацию социального обслуживания посредством телефонограммы заявку на составление анкеты-опросника в течение трех рабочих дней с даты получения заявки от Управления. Заключение медицинской организации о состоянии здоровья гражданина и о наличии (отсутствии) медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому оформляется в рамках межведомственного взаимодействия с медицинской организацией либо предоставляется получателем социальных услуг.

В течение трех рабочих дней с даты поступления заявления о пересмотре ИППСУ, информации поставщика социальных услуг (при наличии) и документов, указанных в абзаце втором настоящего подпункта, Управление пересматривает ИППСУ.

В случае необходимости изменения перечня и (или) объема социальных услуг, соответствующих установленному получателю социальных услуг уровню нуждаемости в уходе, форме (технологии) социального обслуживания, Управление осуществляет пересмотр ИППСУ на основании заявления о пересмотре ИППСУ либо информации от поставщика социальных услуг в течение трех рабочих дней с даты поступления.

11.1.2. в отношении получателей социальных услуг первого, второго или третьего уровня нуждаемости в уходе в целях пересмотра индивидуальной потребности в уходе с учетом сведений анкеты-опросника.

Организация социального обслуживания не менее чем за десять рабочих дней до окончания срока действия ИППСУ направляет в Управление анкету-опросник, заключение медицинской организации о состоянии здоровья гражданина и о наличии (отсутствии) медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому, оформленное в рамках межведомственного взаимодействия с медицинской организацией (в отношении получателей социальных услуг в форме социального обслуживания на дому).

Управление пересматривает ИППСУ не позднее 3 рабочих дней до окончания срока действия ИППСУ.

12. Продление срока предоставления социальных услуг в связи с истечением срока действия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и (или) срока действия ИППСУ осуществляется Управлением не более чем на три года.

Для продления срока предоставления социальных услуг организация социального обслуживания не менее, чем за десять рабочих дней до окончания срока действия ИППСУ, направляет в Управление заявление получателя социальных услуг о продлении срока предоставления социальных услуг (по форме согласно приложению 9 к настоящему Порядку). Датой подачи заявления о продлении срока предоставления социальных услуг является день его регистрации. Заявление о продлении срока предоставления социальных услуг (информация поставщика социальных услуг) регистрируется в журнале регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании. К заявлению о продлении срока предоставления социальных услуг организация социального обслуживания в обязательном порядке прилагает документы, предусмотренные Постановлением N 510-п, а также анкету-опросник. Организации социального обслуживания оказывают содействие получателю социальных услуг в подготовке документов в соответствии с настоящим пунктом.

Управление в течение трех рабочих дней со дня получения заявления о продлении срока предоставления социальных услуг и документов, указанных в абзаце втором настоящего пункта, готовит заключение о выполнении ИППСУ, принимает решение о продлении срока предоставления социальных услуг (по форме согласно приложению 10 к настоящему Порядку) и составляет ИППСУ либо принимает решение об отказе в продлении срока предоставления социальных услуг (по форме согласно приложению 11 к настоящему Порядку) и направляет уведомление получателю социальных услуг об отказе в продлении срока предоставления социальных услуг с указанием причины отказа. Решение об отказе в продлении срока предоставления социальных услуг принимается при наличии оснований, определенных соответствующими разделами Постановления N 510-п.

Приложение 1
к Порядку

                                 Журнал

    регистрации заявлений и учета решений о социальном обслуживании

N п/п	Дата поступления заявления	Вид заявления: - заявление о предоставлении социальных услуг; - заявление о пересмотре ИППСУ; - заявление о продлении срока предоставления социальных услуг	Ф.И.О.	Адрес проживания	Категория	Дата и номер решения			Дата, номер и срок действия ИППСУ	Форма социального обслуживания (с указанием технологии (при наличии))	Информация об анкете-опроснике по определению индивидуальной потребности в социальном обслуживании		Уровень нуждаемости в уходе
						о признании нуждающимся в социальном обслуживании	об отказе в социальном обслуживании	о продлении срока предоставления социальных услуг			Дата подачи заявки в организацию на составление анкеты-опросника, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявку	Дата предоставления анкеты-опросника в Управление
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Приложение 2
к Порядку

                             АНКЕТА-ОПРОСНИК

         ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ ГРАЖДАНИНА

                        В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ

ЛИТЕРА _____

N ______________

ГОД __________

БЛОК А

1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ, ПОДАВШЕМ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Внесено на основании документов (согласовано)

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

ДАТА РОЖДЕНИЯ

МЕСТО РОЖДЕНИЯ

ПОЛ

____.____.________

МУЖ.

ЖЕН.

СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОМЕР СНИЛС

НОМЕР ПОЛИСА ОМС

____.____.____________

1.2. ГРАЖДАНСТВО

Внесено на основании документов (согласовано)

ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА

ДА

ДА

ДА

1.3. ЯЗЫК

Записано со слов с устного согласия

РОДНОЙ ЯЗЫК

ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ

ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ

ДА

1.4. Образование

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

НЕ ОБУЧАЛСЯ

ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ Образование

ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ Образование

ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ Образование

ДА

ДА

ДА

ДА

ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ (УКАЗАТЬ)

1.5. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ

ПРЕКРАТИЛ

ДА

ДА

ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ТРУДОВУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (УКАЗАТЬ)

1.6. ПРАВОВОЙ СТАТУС

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ДЕЕСПОСОБНЫЙ

ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ

НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ

ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА

ДА

ДА

ДА

____.____.________

БЕЗРАБОТНЫЙ

ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ

ДА

____.____.________

1.7. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС

Внесено на основании документов (согласовано)

ИНВАЛИД I ГРУППЫ

ИНВАЛИД II ГРУППЫ

ИНВАЛИД III ГРУППЫ

ДА

ДА

ДА

РЕБЕНОК-ИНВАЛИД

ИНВАЛИД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ

ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

ДА

ДА

ДА

ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ

ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ

ДА

ДА

ДА

ВЕТЕРАН ТРУДА

ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ

РЕБЕНОК-СИРОТА, РЕБЕНОК, ОСТАВШИЙСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ИЛИ ЛИЦО ИЗ ИХ ЧИСЛА

ДА

ДА

ДА

ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (УКАЗАТЬ)

1.7.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ

ДАТА ВЫДАЧИ

НОМЕР

СРОК ДЕЙСТВИЯ

НЕ ВЫДАВАЛАСЬ

____.____.________

до ____.____.________

ДА

1.7.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ОБЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

ИНВАЛИДНОСТЬ С ДЕТСТВА

ИНЫЕ ПРИЧИНЫ (УКАЗАТЬ)

ДА

ДА

1.7.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА)/ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА)

ДАТА ВЫДАЧИ

НОМЕР

СРОК ДЕЙСТВИЯ

НЕ ВЫДАВАЛАСЬ

____.____.________

до ____.____.______

ДА

1.7.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

Внесено на основании документов (согласовано)

СПОСОБНОСТЬ

1 СТЕПЕНЬ

2 СТЕПЕНЬ

3 СТЕПЕНЬ

К САМООБСЛУЖИВАНИЮ

ДА

ДА

ДА

К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ

ДА

ДА

ДА

К ОРИЕНТАЦИИ

ДА

ДА

ДА

К ОБЩЕНИЮ

ДА

ДА

ДА

К ОБУЧЕНИЮ

ДА

ДА

ДА

К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ДА

ДА

ДА

К КОНТРОЛЮ ЗА СВОИМ ПОВЕДЕНИЕМ

ДА

ДА

ДА

1.8. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ХОЛОСТ (НЕ ЗАМУЖЕМ)

ЖЕНАТ (ЗАМУЖЕМ)

РАЗВЕДЕН (РАЗВЕДЕНА)

ВДОВЕЦ (ВДОВА)

ДА

ДА

ДА

ДА

1.9. ПРОЖИВАНИЕ

Записано со слов с устного согласия

ОДИН (ОДНА)

С СУПРУГОМ (СУПРУГОЙ)

С ДЕТЬМИ (С ОДНИМ РЕБЕНКОМ)

С РОДИТЕЛЯМИ (С ОДНИМ РОДИТЕЛЕМ)

ДА

ДА

ДА

ДА

С ОПЕКУНОМ (В СЕМЬЕ ОПЕКУНА)

С РОДСТВЕННИКОМ (В СЕМЬЕ РОДСТВЕННИКА)

С ИНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ (В СЕМЬЕ ИНОГО ЧЕЛОВЕКА)

В ПРИЕМНОЙ СЕМЬЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

1.10. СОСТАВ СЕМЬИ (ЛИЦА, СВЯЗАННЫЕ РОДСТВОМ И (ИЛИ) СОВМЕСТНО ПРОЖИВАЮЩИЕ, И (ИЛИ) ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ)

Внесено на основании соответствующего запроса

Внесено на основании документов (согласовано)

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

ДАТА РОЖДЕНИЯ

СТЕПЕНЬ РОДСТВА (УКАЗАТЬ)

ВЕДУТ СОВМЕСТНОЕ ХОЗЯЙСТВО

ДАТА ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ

ДАТА ВРЕМЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ

ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

ДА

__.___.____

__.___.____

ДА

ДА

__.___.____

__.___.____

ДА

ДА

__.___.____

__.___.____

ДА

ДА

__.___.____

__.___.____

ДА

ДА

__.___.____

__.___.____

ДА

ДА

__.___.____

__.___.____

ДА

2. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ)

2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Внесено на основании соответствующего запроса

Внесено на основании документов (согласовано)

ЖИЛОЙ ДОМ

ЧАСТЬ ЖИЛОГО ДОМА

КВАРТИРА

ЧАСТЬ КВАРТИРЫ

КОМНАТА

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

2.2. ПРАВО НА ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ

Внесено на основании соответствующего запроса

СОБСТВЕННИК

ПОЛЬЗОВАТЕЛЬ

НАНИМАТЕЛЬ

ОТСУТСТВУЕТ

ДА

ДА

ДА

ДА

2.3. ФОРМА СОБСТВЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Внесено на основании соответствующего запроса

ЧАСТНАЯ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МУНИЦИПАЛЬНАЯ

ДА

ДА

ДА

2.4. СПЕЦИФИКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Внесено на основании соответствующего запроса

Внесено на основании документов (согласовано)

ВЕТХОЕ (ИМЕЮЩЕЕ ВЫСОКУЮ СТЕПЕНЬ ИЗНОСА)

АВАРИЙНОЕ (ПОДЛЕЖАЩЕЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЛИ СНОСУ)

НАЛИЧИЕ ТРЕЩИН, ПРОЛОМОВ

ДА

ДА

ДА

ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ДОКУМЕНТ (УКАЗАТЬ)

2.5. ДОСТУПНОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ НА ТЕРРИТОРИЮ

НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ НА ТЕРРИТОРИИ

НАЛИЧИЕ СОБАКИ НА ТЕРРИТОРИИ

ДА

ДА

ДА

НАЛИЧИЕ ПАНДУСА У ПОДЪЕЗДА

НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ В ПОДЪЕЗД

НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ (КОНСЪЕРЖА) В ПОДЪЕЗДЕ

ДА

ДА

ДА

НАЛИЧИЕ ПАНДУСА В ПОДЪЕЗДЕ

НАЛИЧИЕ ЛИФТА

НАЛИЧИЕ ЗАПОРНЫХ УСТРОЙСТВ НА ЭТАЖЕ

ДА

ДА

ДА

ЭТАЖ (УКАЗАТЬ)

2.6. УДАЛЕННОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ОТ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ (КМ)

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

ОТ ПОЛИКЛИНИКИ

ОТ АПТЕКИ

ОТ МАГАЗИНА

ОТ ОСТАНОВКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ТРАНСПОРТА

ОТ ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

ОТ ПОЧТОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ

ОТ БАНКА

ОТ ОРГАНИЗАЦИИ БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

3. ФИНАНСОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

3.1. СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД

Внесено на основании соответствующего запроса

СУММА СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА (РУБ.)

3.2. СТЕПЕНЬ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ В РАСПОРЯЖЕНИИ ДОХОДОМ

Записано со слов с устного согласия

Отказано в предоставлении информации

РАСПОРЯЖАЕТСЯ САМОСТОЯТЕЛЬНО

РАСПОРЯЖАЕТСЯ С НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ПОМОЩЬЮ

РАСПОРЯЖАЕТСЯ СО ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ПОМОЩЬЮ

ДА

ДА

ДА

ФИО ПОМОЩНИКА В РАСПОРЯЖЕНИИ ДОХОДОМ

СТАТУС ПОМОЩНИКА (УКАЗАТЬ)

КОНТАКТЫ ПОМОЩНИКА

3.3. НАЛИЧИЕ ДОЛГОВЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ (ЗАДОЛЖЕННОСТИ)

Внесено на основании соответствующего запроса

Внесено на основании документов (согласовано)

ЗАДОЛЖЕННОСТЬ ОТСУТСТВУЕТ

ИМЕЕТСЯ КОММУНАЛЬНАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ

ИМЕЕТСЯ БАНКОВСКАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ

ИМЕЕТСЯ АЛИМЕНТНАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ

ДА

ДА

ДА

ДА

ИМЕЕТСЯ ИНАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ (УКАЗАТЬ)

4. НАЛИЧИЕ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ БЕСПЛАТНО

Внесено на основании документов (согласовано)

ОСНОВАНИЯ ИМЕЮТСЯ

ОСНОВАНИЙ НЕ ИМЕЕТСЯ

ДА

ДА

5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ УХУДШАЮТ ИЛИ МОГУТ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА

ИМЕЮТСЯ

ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ

ДА

НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ

ДА

НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

ДА

ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ

ДА

НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ

ДА

ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ

ДА

ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ

ДА

НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН

ДА

ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ)

ОТСУТСТВИЕ У ГРАЖДАНИНА, НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ПОМОЩИ И УХОДЕ, РОДСТВЕННИКОВ (ИНЫХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ) ЛИБО ИНЫХ ЛИЦ, КОТОРЫЕ ОБЯЗАНЫ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБЕСПЕЧИТЬ ЕМУ ПОМОЩЬ И УХОД

НАЛИЧИЕ У ГРАЖДАНИНА УМЕРЕННЫХ ИЛИ ТЯЖЕЛЫХ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

ЛИТЕРА _____

N ____________

ГОД __________

БЛОК Б

1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

2.1. НАЛИЧИЕ ДОСТУПНОЙ СРЕДЫ

ПАНДУС

ПОДЪЕМНИК

ПОРУЧНИ

ДА

ДА

ДА

ПАССАЖИРСКИЙ ЛИФТ

ПАССАЖИРСКО-ГРУЗОВОЙ ЛИФТ

РАСШИРЕННЫЕ ДВЕРНЫЕ ПРОЕМЫ

ДА

ДА

ДА

ИНОЕ (УКАЗАТЬ)

1.2. КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО

ВИД

ЦЕНТРАЛЬНОЕ

АВТОНОМНОЕ

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

ОТОПЛЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ГАЗОСНАБЖЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ВОДОСНАБЖЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ВОДООТВЕДЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

СБОР БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (УКАЗАТЬ)

1.3. ОСОБЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

2.3.1. НАЛИЧИЕ ТУАЛЕТА

В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (СТАЦИОНАРНЫЙ)

В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (ПЕРЕНОСНОЙ)

ВНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

ОТСУТСТВУЕТ

ДА

ДА

ДА

ДА

1.3.2. НАЛИЧИЕ МЕСТА ДЛЯ КУПАНИЯ

ДУШ

ВАННА

БАНЯ

ИНОЕ МЕСТО

ОТСУТСТВУЕТ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

1.3.3. НАЛИЧИЕ КУХОННОЙ ПЛИТЫ

ВИД

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

ГАЗОВАЯ

ДА

ДА

ДА

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ

ДА

ДА

ДА

ИНДУКЦИОННАЯ

ДА

ДА

ДА

ЧУГУННАЯ ПЕЧНАЯ

ДА

ДА

ДА

НА ЧЕМ ГОТОВИТСЯ ГОРЯЧАЯ ПИЩА (УКАЗАТЬ)

1.3.4. НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ЭЛЕКТРОПРИБОРОВ

ВИД

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА АВТОМАТИЧЕСКАЯ

ДА

ДА

ДА

СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКАЯ

ДА

ДА

ДА

ТЕЛЕВИЗОР

ДА

ДА

ДА

ПЫЛЕСОС

ДА

ДА

ДА

ХОЛОДИЛЬНИК

ДА

ДА

ДА

МИКРОВОЛНОВАЯ ПЕЧЬ

ДА

ДА

ДА

МУЛЬТИВАРКА/ ПАРОВАРКА

ДА

ДА

ДА

ЭЛЕКТРОПЛИТКА

ДА

ДА

ДА

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ЧАЙНИК

ДА

ДА

ДА

1.3.5. НАЛИЧИЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕДМЕТОВ МЕБЕЛИ И БЫТА, ИНЫХ ВЕЩЕЙ

ВИД

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

ПОСУДА ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИЩИ

ДА

ДА

ДА

ПОСУДА И СТОЛОВЫЕ ПРИБОРЫ ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ

ДА

ДА

ДА

КРОВАТЬ (ИНОЕ СПАЛЬНОЕ МЕСТО)

ДА

ДА

ДА

ШКАФ

ДА

ДА

ДА

СТОЛ

ДА

ДА

ДА

СТУЛ

ДА

ДА

ДА

КОМПЬЮТЕР

ДА

ДА

ДА

ПЛАНШЕТ (СМАРТФОН)

ДА

ДА

ДА

ДОСТУП В СЕТЬ "ИНТЕРНЕТ"

ДА

ДА

ДА

1.3.6. ПОЖАРООПАСНОСТЬ, ТРАВМООПАСНОСТЬ, САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРОВОДКА

НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРИБОРЫ

НЕИСПРАВНЫЕ (ПОЖАРООПАСНЫЕ) КУХОННАЯ ПЛИТА

ДА

ДА

ДА

ТРАВМООПАСНОЕ ПОТОЛОЧНОЕ ПОКРЫТИЕ

ТРАВМООПАСНОЕ НАПОЛЬНОЕ ПОКРЫТИЕ

ТРАВМООПАСНЫЕ СТУПЕНИ

ДА

ДА

ДА

НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ ДВЕРИ

НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ (РАЗБИТЫЕ) ОКНА

ТРАВМООПАСНАЯ (ПРОТЕКАЮЩАЯ) КРЫША

ДА

ДА

ДА

ВЛАЖНОСТЬ

ГРИБОК

НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ

ДА

ДА

ДА

ЗАХЛАМЛЕННОСТЬ

ЗАМУСОРЕННОСТЬ

ЗАГРЯЗНЕННОСТЬ

ДА

ДА

ДА

НАЛИЧИЕ НАСЕКОМЫХ

НАЛИЧИЕ ГРЫЗУНОВ

НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ

ДА

ДА

ДА

ИНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (УКАЗАТЬ)

1.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ

НАЛИЧИЕ БАЛКОНА (ЛОДЖИИ)

НАЛИЧИЕ ДВОРА В ЧАСТНОМ СЕКТОРЕ

ОБЩЕЕ ЧИСЛО ПРОЖИВАЮЩИХ (УКАЗАТЬ)

ДА

ДА

ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО КОМНАТ (УКАЗАТЬ)

НАЛИЧИЕ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ

ПЛОЩАДЬ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ (УКАЗАТЬ)

ДА

2. БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ

Записано со слов с устного согласия

Отказано в предоставлении информации

2.1. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ

СТЕПЕНЬ РОДСТВА

СТЕПЕНЬ РОДСТВА

ФАМИЛИЯ

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

ОТЧЕСТВО

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА

АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА

АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА

ИНИЦИАТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА (ПОМОЩЬ)

ИНИЦИАТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА (ПОМОЩЬ)

2.2. СВЕДЕНИЯ О ДРУЗЬЯХ И СОСЕДЯХ (ПРИ НАЛИЧИИ ОТНОШЕНИЙ)

КАТЕГОРИЯ

КАТЕГОРИЯ

ФАМИЛИЯ

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

ОТЧЕСТВО

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА

АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА

АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА

ИНИЦИАТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА (ПОМОЩЬ)

ИНИЦИАТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА (ПОМОЩЬ)

2.3. СВЕДЕНИЯ ОБ ИНЫХ ЛИЦАХ (ОРГАНИЗАЦИЯХ), ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОДДЕРЖКУ (ПОМОЩЬ)

КАТЕГОРИЯ

КАТЕГОРИЯ

НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

ФАМИЛИЯ

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

ОТЧЕСТВО

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА

ВИДЫ ПОДДЕРЖКИ/ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ)

ВИДЫ ПОДДЕРЖКИ/ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ)

2.4. ОСНОВНОЕ КОНТАКТНОЕ ЛИЦО (ИЗ УКАЗАННЫХ ВЫШЕ)

ОТСУТСТВУЕТ

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА

ДА

3. ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НУЖДАЕМОСТИ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ

3.1. НАЛИЧИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ

ИМЕЕТСЯ

ОТСУТСТВУЕТ

НАЛИЧИЕ СОГЛАСИЯ НА ОБСЛУЖИВАНИЕ

ДА

ДА

ДА

3.2. НАЛИЧИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

ИМЕЕТСЯ

ОТСУТСТВУЕТ

НАЛИЧИЕ СОГЛАСИЯ НА ОБСЛУЖИВАНИЕ

ДА

ДА

ДА

3.3. НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

ИМЕЕТСЯ

ОТСУТСТВУЕТ

НАЛИЧИЕ СОГЛАСИЯ НА ОБСЛУЖИВАНИЕ

ДА

ДА

ДА

3.4. НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

ИМЕЕТСЯ

ОТСУТСТВУЕТ

НАЛИЧИЕ СОГЛАСИЯ НА ОБСЛУЖИВАНИЕ

ДА

ДА

ДА

3.5. НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В СОЦИАЛЬНОМ СОПРОВОЖДЕНИИ

ИМЕЕТСЯ

ОТСУТСТВУЕТ

НАЛИЧИЕ СОГЛАСИЯ НА СОПРОВОЖДЕНИЕ

ДА

ДА

ДА

ЛИТЕРА _____

N ___________

ГОД _________

БЛОК В

1. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

1.1. ДЫХАНИЕ

ДЫШИТ САМОСТОЯТЕЛЬНО

НУЖДАЕТСЯ В ИНГАЛЯЦИЯХ

ТРЕБУЕТСЯ КИСЛОРОД

ТРАХЕОСТОМИЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

1.2. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

В НОРМЕ

СЫПЬ, ПОКРАСНЕНИЕ

ГЕМАТОМЫ, РАНЫ

ПРОЛЕЖНИ

ДА

ДА

ДА

ДА

МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ (УКАЗАТЬ)

1.3. ЗРЕНИЕ

В НОРМЕ

В НОРМЕ С ОЧКАМИ (ЛИНЗАМИ)

СНИЖЕНО

ПОТЕРЯНО

ДА

ДА

ДА

ДА

ОЧКИ (ЛИНЗЫ) ИСПОЛЬЗУЮТСЯ

ОЧКИ (ЛИНЗЫ) НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ

ДА

ДА

1.4. СЛУХ

В НОРМЕ

В НОРМЕ СО СЛУХОВЫМ АППАРАТОМ

СНИЖЕН

ПОТЕРЯН

ДА

ДА

ДА

ДА

СЛУХОВОЙ АППАРАТ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

СЛУХОВОЙ АППАРАТ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

ДА

ДА

1.5. ПОЛОСТЬ РТА (ЗУБЫ)

ИМЕЮТСЯ ЗУБЫ

ИМЕЮТСЯ ПРОТЕЗЫ

ОТСУТСТВУЮТ

ДА

ДА

ДА

1.6. МАССА ТЕЛА

В НОРМЕ

ИЗБЫТОЧНАЯ

НЕДОСТАТОЧНАЯ

ДА

ДА

ДА

1.7. НАЛИЧИЕ ПАДЕНИЙ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА

НЕ БЫЛО

БЫЛИ РЕДКО (1 - 2 РАЗА)

БЫЛИ ЧАСТО (3 - 6 РАЗ)

ДА

ДА

ДА

1.8. НАЛИЧИЕ БОЛЕЙ

ПОСТОЯННЫЕ

ПЕРИОДИЧЕСКИЕ

РЕДКИЕ

ОТСУТСТВУЮТ

ДА

ДА

ДА

ДА

ЛОКАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ)

1.9. НАЛИЧИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ

НЕ ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ

ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ

ОТСУТСТВУЮТ

ДА

ДА

ДА

ВЛАДЕНИЕ НАВЫКАМИ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ КОММУНИКАЦИИ (УКАЗАТЬ)

1.10. НАЛИЧИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

ЧАСТЫЕ

ПЕРИОДИЧЕСКИЕ

РЕДКИЕ

ОТСУТСТВУЮТ

ДА

ДА

ДА

ДА

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ

1.11. НАЛИЧИЕ ПРОТЕЗОВ

ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ИНЫЕ (УКАЗАТЬ)

ОТСУТСТВУЮТ

ДА

ДА

ДА

1.12. НАЛИЧИЕ ЗОНДОВ (КАТЕТЕРОВ), СТОМ

В ЖЕЛУДКЕ

В КИШЕЧНИКЕ

В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

В ИНОМ МЕСТЕ (УКАЗАТЬ)

ОТСУТСТВУЮТ

ДА

ДА

ДА

ДА

2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

2.1. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ

Записано со слов с устного согласия

ВИД

ДАТА ПРОВЕДЕНИЯ (УКАЗАТЬ)

ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА ИЛИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА СПЕЦИАЛИСТА (УКАЗАТЬ)

ПОСЛЕДНЯЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

ПОСЛЕДНИЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОСМОТР

ПОСЛЕДНЯЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ)

ПОСЛЕДНИЙ ПРИЕЗД СКОРОЙ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ)

МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩАЯ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ, В КОТОРОЙ ОБСЛУЖИВАЕТСЯ ГРАЖДАНИН (УКАЗАТЬ)

2.2. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ СТАТУСАХ

Записано со слов с устного согласия

ВИД

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

С КАКОГО ВРЕМЕНИ (УКАЗАТЬ)

НАХОДИТСЯ НА ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ

ДА

ИМЕЕТ СТАТУС ПАЛЛИАТИВНОГО ПАЦИЕНТА

ДА

ГРУППА ЗДОРОВЬЯ (УКАЗАТЬ)

ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (УКАЗАТЬ)

3. ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПОТРЕБНОСТЬ В НИХ

3.1. НАЛИЧИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ИПРА

Внесено на основании документа

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

ВИД

ИМЕЕТСЯ В НАЛИЧИИ

НЕИСПРАВНО

НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

ТРОСТЬ ОПОРНАЯ

ДА

ДА

ДА

ТРОСТЬ ТАКТИЛЬНАЯ

ДА

ДА

ДА

КОСТЫЛИ

ДА

ДА

ДА

ХОДУНКИ

ДА

ДА

ДА

КРЕСЛО-КОЛЯСКА КОМНАТНАЯ

ДА

ДА

ДА

КРЕСЛО-КОЛЯСКА ПРОГУЛОЧНАЯ

ДА

ДА

ДА

ПОРУЧНИ

ДА

ДА

ДА

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ КРОВАТЬ

ДА

ДА

ДА

ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ

ДА

ДА

ДА

ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВАЯ ПОДУШКА

ДА

ДА

ДА

КРЕСЛО-СТУЛ С САНИТАРНЫМ ОСНАЩЕНИЕМ

ДА

ДА

ДА

МОЧЕПРИЕМНИК

ДА

ДА

ДА

КАЛОПРИЕМНИК

ДА

ДА

ДА

ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ОДЕВАНИЯ, РАЗДЕВАНИЯ И ЗАХВАТА ПРЕДМЕТОВ

ДА

ДА

ДА

СПЕЦИАЛЬНАЯ ОДЕЖДА

ДА

ДА

ДА

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ОБУВЬ

ДА

ДА

ДА

ОРТЕЗЫ

ДА

ДА

ДА

ИНОЕ (УКАЗАТЬ)

3.2. НАЛИЧИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ИПРА

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

ВИД

ИМЕЕТСЯ В НАЛИЧИИ

НЕИСПРАВНО

НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

ИМЕЕТСЯ ПОТРЕБНОСТЬ

ТРОСТЬ ОПОРНАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

ТРОСТЬ ТРЕХОПОРНАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

ТРОСТЬ ЧЕТЫРЕХОПОРНАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

ХОДУНКИ-ОПОРЫ

ДА

ДА

ДА

ДА

КОСТЫЛИ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПОРУЧНИ

ДА

ДА

ДА

ДА

КРЕСЛО-КОЛЯСКА КОМНАТНАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

КРЕСЛО-КОЛЯСКА ПРОГУЛОЧНАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

ОПОРА ДЛЯ СТОЯНИЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

ОПОРА ДЛЯ СИДЕНИЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ КРОВАТЬ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВАЯ ПОДУШКА

ДА

ДА

ДА

ДА

КРЕСЛО-СТУЛ С САНИТАРНЫМ ОСНАЩЕНИЕМ

ДА

ДА

ДА

ДА

НАСАДКА НА УНИТАЗ

ДА

ДА

ДА

ДА

МОЧЕПРИЕМНИК

ДА

ДА

ДА

ДА

КАЛОПРИЕМНИК

ДА

ДА

ДА

ДА

СУДНО ПОДКЛАДНОЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННЫ

ДА

ДА

ДА

ДА

СТУПЕНИ ДЛЯ ВАННОЙ

ДА

ДА

ДА

ДА

КРЕСЛО С ПОВОРОТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЛЯ ВАННЫ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПРИСПОСОБЛЕНИЕ ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ

ДА

ДА

ДА

ДА

ВАННА-ПРОСТЫНЯ СКЛАДНАЯ

ДА

ДА

ДА

ДА

УМЫВАЛЬНИК ПЕРЕДВИЖНОЙ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ОДЕВАНИЯ, РАЗДЕВАНИЯ И ЗАХВАТА ПРЕДМЕТОВ

ДА

ДА

ДА

ДА

АДАПТИРОВАННЫЕ СТОЛОВЫЕ ПРИБОРЫ

ДА

ДА

ДА

ДА

СПЕЦИАЛЬНАЯ ОДЕЖДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ОБУВЬ

ДА

ДА

ДА

ДА

ИНОЕ (УКАЗАТЬ)

4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ В УХОДЕ

4.1. ОЦЕНКА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ В УХОДЕ

ОЦЕНИВАЕМЫЕ ДЕЙСТВИЯ

ОЦЕНОЧНАЯ ШКАЛА (БАЛЛЫ)

ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ, СОБЛЮДАЯ УСЛОВИЯ: 1. ПРАВИЛЬНО (АДЕКВАТНО) 2. РЕГУЛЯРНО (ПРИВЫЧНО), 3. ПОЛНОСТЬЮ 4. НОРМАТИВНО (ПО ВРЕМЕНИ)

ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО (НЕАДЕКВАТНО), ИЛИ НЕРЕГУЛЯРНО, ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ (ЧАСТИЧНО), ИЛИ ЗА НЕНОРМАТИВНОЕ ВРЕМЯ (НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ТРИ ИЗ ЧЕТЫРЕХ УСЛОВИЙ)

НЕ ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ (ВСЕ ЧЕТЫРЕ УСЛОВИЯ НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ)

ГОТОВИТЬ ГОРЯЧУЮ ПИЩУ

0

1,5

3

ОТКРЫВАТЬ УПАКОВКИ, НАРЕЗАТЬ НА КУСКИ, РАЗОГРЕВАТЬ ГОТОВУЮ ЕДУ, РАСКЛАДЫВАТЬ НА ТАРЕЛКИ, ПОДАВАТЬ

0

1

2

ЕСТЬ, ПОЛЬЗУЯСЬ СТОЛОВЫМИ ПРИБОРАМИ

0

1

2

ПИТЬ, УДЕРЖИВАЯ СТАКАН (ЧАШКУ) РУКОЙ (РУКАМИ)

0

1

2

НАДЕВАТЬ И СНИМАТЬ ОДЕЖДУ И ОБУВЬ

0

1

2

ОСУЩЕСТВЛЯТЬ УТРЕННИЙ И ВЕЧЕРНИЙ ТУАЛЕТ

0

1

2

МЫТЬСЯ (В ВАННОЙ КОМНАТЕ, В ДУШЕ, БАНЕ, ИНОМ ПРИСПОСОБЛЕННОМ МЕСТЕ)

0

1

2

КОНТРОЛИРОВАТЬ МОЧЕИСПУСКАНИЕ И (ИЛИ) ДЕФЕКАЦИЮ

0

1

2

ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ТУАЛЕТОМ (АБСОРБИРУЮЩИМ БЕЛЬЕМ)

0

1

2

ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ГИГИЕНУ ПОСЛЕ ОПОРОЖНЕНИЯ

0

1

2

МЕНЯТЬ Положение ТЕЛА, ЛОЖИТЬСЯ, САДИТЬСЯ, ВСТАВАТЬ С КРОВАТИ НА НОГИ

0

1,5

3

ПЕРЕСАЖИВАТЬСЯ С КРОВАТИ НА СТУЛ (КРЕСЛО, КРЕСЛО-КОЛЯСКУ, ДИВАН) И ОБРАТНО, СИДЕТЬ

0

1,5

3

ПЕРЕДВИГАТЬСЯ ПО ДОМУ БЕЗ ИЛИ С ПОМОЩЬЮ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (ИНЫХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ)

0

1,5

3

ВЫХОДИТЬ НА УЛИЦУ, ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ОБЩЕСТВЕННЫМ ТРАНСПОРТОМ, УЕЗЖАТЬ ИЗ ДОМА И ВОЗВРАЩАТЬСЯ ОБРАТНО

0

1,5

3

ПОНИМАТЬ ОБРАЩЕННУЮ РЕЧЬ, ПОНЯТНО ИЗЛАГАТЬ МЫСЛИ В ДОСТУПНОЙ ФОРМЕ, ИСПОЛЬЗУЯ РЕЧЬ, ЖЕСТЫ, МИМИКУ, ПИСЬМО, КАРТИНКИ

0

2

4

ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ ВО ВРЕМЕНИ И ОКРУЖАЮЩЕЙ ОБСТАНОВКЕ (МЕСТЕ)

0

2

4

ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЛИЧНУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ, ПОДДЕРЖИВАТЬ ЗДОРОВЬЕ, ИЗБЕГАТЬ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ УГРОЗ

0

2

4

ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЙ ДОСУГ, ЗАНИМАТЬСЯ ЛЮБЫМ РУЧНЫМ ТРУДОМ

0

1

2

ПОДДЕРЖИВАТЬ МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ (РОДСТВЕННЫЕ, ТОВАРИЩЕСКИЕ, ПРИЯТЕЛЬСКИЕ, ДРУЖЕСКИЕ)

0

1

2

ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЧИСТОТУ И Порядок В ДОМЕ, СТИРАТЬ

0

1,5

3

СОВЕРШАТЬ ПОКУПКИ

0

1,5

3

ИТОГОВАЯ СУММА БАЛЛОВ

4.2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ УРОВНЕ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ

ОТ 35,5 ДО 55 БАЛЛОВ

ОТ 26,5 ДО 35 БАЛЛОВ

ОТ 15,5 ДО 26 БАЛЛОВ

ОТ 0 ДО 15 БАЛЛОВ

УСТАНОВЛЕН III УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ

УСТАНОВЛЕН II УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ

УСТАНОВЛЕН I УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ

НЕ УСТАНОВЛЕН УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ОТ 3,5 ДО 15 БАЛЛОВ

ОТ 0 ДО 3 БАЛЛОВ

НУЖДАЕТСЯ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ

НЕ НУЖДАЕТСЯ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ

ДА

ДА

4.3. РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБЪЕМ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПО УХОДУ В ТЕЧЕНИЕ НЕДЕЛИ

БОЛЕЕ 28 ЧАСОВ В НЕДЕЛЮ

28 ЧАСОВ В НЕДЕЛЮ

21 ЧАС В НЕДЕЛЮ

14 ЧАСОВ В НЕДЕЛЮ

МЕНЕЕ 14 ЧАСОВ В НЕДЕЛЮ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ИНОЕ КОЛИЧЕСТВО ЧАСОВ В НЕДЕЛЮ (УКАЗАТЬ)

4.4. РЕКОМЕНДУЕМОЕ КОЛИЧЕСТВО ДНЕЙ В НЕДЕЛЮ (ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА)

1 ДЕНЬ В НЕДЕЛЮ

2 ДНЯ В НЕДЕЛЮ

3 ДНЯ В НЕДЕЛЮ

4 ДНЯ В НЕДЕЛЮ

5 ДНЕЙ В НЕДЕЛЮ

6 ДНЕЙ В НЕДЕЛЮ

7 ДНЕЙ В НЕДЕЛЮ

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

ДА

4.5. РЕКОМЕНДУЕМОЕ КОЛИЧЕСТВО ПРИХОДОВ ПОМОЩНИКА ПО УХОДУ (СИДЕЛКИ) В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ

1 РАЗ В ДЕНЬ

2 РАЗА В ДЕНЬ

3 РАЗА В ДЕНЬ

4 РАЗА В ДЕНЬ

ДА

ДА

ДА

ДА

ИНОЕ КОЛИЧЕСТВО РАЗ (УКАЗАТЬ)

4.6. РЕКОМЕНДУЕМОЕ ВРЕМЯ СУТОК (ДЛЯ ОСУЩЕСТЛЕНИЯ УХОДА)

ДЕНЬ

НОЧЬ

КРУГЛОСУТОЧНО

ДА

ДА

ДА

4.7. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

НА ДОМУ

В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ

В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ И НА ДОМУ

В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ЛИТЕРА _____		N ______________	ГОД __________		БЛОК Г
1. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ
1.1. СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛУГИ
1. ПО ПОДДЕРЖКЕ ДОМАШНЕГО ХОЗЯЙСТВА
1	РАСЧИСТКА ДОРОЖЕК ОТ СНЕГА И МУСОРА (ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТУПА К ЖИЛОМУ ДОМУ И НАДВОРНЫМ ПОСТРОЙКАМ)			ДА
2	ТОПКА ПЕЧЕЙ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГАЗОВОГО ИЛИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТОПЛЕНИЯ)			ДА
3	ДОСТАВКА ВОДЫ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ВОДОСНАБЖЕНИЯ)			ДА
4	ПОДОГРЕВ ВОДЫ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГОРЯЧЕГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ)			ДА
5	УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (КОМПЛЕКСНАЯ)			ДА
6	УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ)			ДА
7	УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (ВЫБОРОЧНАЯ)			ДА
8	ЧИСТКА БЫТОВОЙ ТЕХНИКИ			ДА
9	ЧИСТКА МЯГКОЙ МЕБЕЛИ			ДА
10	ВЫНОС БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (ТВЕРДЫХ, ЖИДКИХ)			ДА
11	СТИРКА В АВТОМАТИЧЕСКОЙ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЕ			ДА
12	СТИРКА В ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКОЙ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЕ			ДА
13	РУЧНАЯ СТИРКА (ПРИ ОТСУТСТВИИ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЫ)			ДА
14	ГЛАЖКА МЯГКОГО ИНВЕНТАРЯ (ОДЕЖДА, ПОСТЕЛЬНОЕ БЕЛЬЕ, ПОКРЫВАЛА, ШТОРЫ)			ДА
15	МЕЛКИЙ РЕМОНТ МЯГКОГО ИНВЕНТАРЯ (ОДЕЖДА, ПОСТЕЛЬНОЕ БЕЛЬЕ, ПОКРЫВАЛА, ШТОРЫ)			ДА
16	ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ТОПЛИВА (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГАЗОВОГО ИЛИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТОПЛЕНИЯ)			ДА
17	ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ			ДА
18	ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ГОТОВЫХ БЛЮД И НАПИТКОВ			ДА
19	ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА НЕПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ, ВКЛЮЧАЯ КНИГИ И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ПЕЧАТНЫЕ ИЗДАНИЯ			ДА
20	ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ВКЛЮЧАЯ СРЕДСТВА ПО УХОДУ			ДА
21	ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ВЫПИСАННЫХ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА) ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА БЕСПЛАТНОЕ ИХ ПОЛУЧЕНИЕ ИЛИ ПОЛУЧЕНИЕ С 50% СКИДКОЙ			ДА
22	ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, КОТОРЫЕ ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ ОТПУСКАЮТСЯ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ (ФЕЛЬДШЕРОВ) БЕСПЛАТНО			ДА
23	ПОЛУЧЕНИЕ КНИГ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ ИЗДАНИЙ В БИБЛИОТЕКЕ И ИХ ВОЗВРАТ			ДА
24	ОТПРАВКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПОЧТОВОЙ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ, ЕЕ ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА			ДА
25	ДОСТАВКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ВЕЩЕЙ В СТИРКУ, ХИМЧИСТКУ ИЛИ РЕМОНТ И ИХ ДОСТАВКА ОБРАТНО			ДА
26	СНЯТИЕ ПОКАЗАНИЙ ПРИБОРОВ УЧЕТА ПОТРЕБЛЕНИЯ ТЕПЛОВОЙ ЭНЕРГИИ, ГОРЯЧЕЙ И ХОЛОДНОЙ ВОДЫ, ГАЗА, ВНЕСЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ НА ПОРТАЛ ГОСУСЛУГ, ОФОРМЛЕНИЕ КВИТАНЦИЙ			ДА
27	ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ СЧЕТОВ ЗА ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ, КОММУНАЛЬНЫЕ УСЛУГИ И УСЛУГИ СВЯЗИ			ДА
28	ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ НАЛОГОВ, СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ГОСПОШЛИНЫ			ДА
29	ОФОРМЛЕНИЕ И ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПОДПИСКИ НА ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ПЕЧАТНЫЕ ИЗДАНИЯ			ДА
30	ОФОРМЛЕНИЕ И ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ЗАКАЗОВ В ИНТЕРНЕТ-МАГАЗИНАХ			ДА
31	СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ РЕМОНТА ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ			ДА
32	СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ РЕМОНТНЫХ РАБОТ ПО УСТРАНЕНИЮ НЕИСПРАВНОСТЕЙ В СИСТЕМАХ ГАЗО-, ТЕПЛО-, ЭЛЕКТРО - И ВОДОСНАБЖЕНИЯ, ВОДООТВЕДЕНИЯ			ДА
33	СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ДЕРАТИЗАЦИИ И ДЕЗИНСЕКЦИИ			ДА
34	ПОМОЩЬ В ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И АДАПТАЦИИ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ В ЦЕЛЯХ СОЗДАНИЯ БЕЗОПАСНОЙ И КОМФОРТНОЙ СРЕДЫ			ДА
2. ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРЕБЫВАНИЯ В ОРГАНИЗАЦИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ИЛИ ИХ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИХ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ИЛИ СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
35	ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ПОЛЬЗОВАНИЕ ЧАСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С УТВЕРЖДЕННЫМИ НОРМАТИВАМИ			ДА
36	ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПИТАНИЕМ В СООТВЕТСТВИИ С УТВЕРЖДЕННЫМИ НОРМАТИВАМИ			ДА
37	ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЯГКИМ ИНВЕНТАРЕМ В СООТВЕТСТВИИ С УТВЕРЖДЕННЫМИ НОРМАТИВАМИ			ДА
38	ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ПОЛЬЗОВАНИЕ МЕБЕЛИ В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ В СООТВЕТСТВИИ С РЕКОМЕНДУЕМЫМИ НОРМАТИВАМИ			ДА
1.2. СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО УХОДУ
1.2.1. УСЛУГИ, ВХОДЯЩИЕ В СОЦИАЛЬНЫЙ ПАКЕТ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА
1. ПО ПОДДЕРЖКЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
1.	ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПИЩИ			ДА
2.	ПОМОЩЬ ПРИ ПРИГОТОВЛЕНИИ ПИЩИ			ДА
3.	ПОДГОТОВКА И ПОДАЧА ПИЩИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ЕЕ РАЗОГРЕВ (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ)			ДА
4.	ПОМОЩЬ ПРИ ПОДГОТОВКЕ И ПОДАЧЕ ПИЩИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРИ ЕЕ РАЗОГРЕВЕ (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ)			ДА
5.	КОРМЛЕНИЕ, ВКЛЮЧАЯ СОБЛЮДЕНИЕ ДИЕТЫ (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ) И ПИТЬЕВОГО РЕЖИМА			ДА
6.	ПОМОЩЬ ПРИ ПРИЕМЕ ПИЩИ, ВКЛЮЧАЯ СОБЛЮДЕНИЕ ДИЕТЫ (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ) И ПИТЬЕВОГО РЕЖИМА			ДА
7.	УМЫВАНИЕ, ВКЛЮЧАЯ ГИГИЕНУ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ, РАСЧЕСЫВАНИЕ ВОЛОС И ДР.			ДА
8.	ПОМОЩЬ ПРИ УМЫВАНИИ, ВКЛЮЧАЯ ГИГИЕНУ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ, РАСЧЕСЫВАНИЕ ВОЛОС И ДР.			ДА
9.	КУПАНИЕ, ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ (В КРОВАТИ)			ДА
10.	КУПАНИЕ, ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ (В ПРИСПОСОБЛЕННОМ ПОМЕЩЕНИИ/МЕСТЕ)			ДА
11.	ПОМОЩЬ ПРИ КУПАНИИ, ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ (В ПРИСПОСОБЛЕННОМ ПОМЕЩЕНИИ/МЕСТЕ)			ДА
12.	ОБТИРАНИЕ			ДА
13.	МЫТЬЕ ГОЛОВЫ			ДА
14.	ПОМОЩЬ ПРИ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ			ДА
15.	ПОДМЫВАНИЕ			ДА
16.	ПОМОЩЬ ПРИ ПОДМЫВАНИИ			ДА
17.	ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РУК, ВКЛЮЧАЯ СТРИЖКУ НОГТЕЙ			ДА
18.	ПОМОЩЬ ПРИ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ РУК, ВКЛЮЧАЯ СТРИЖКУ НОГТЕЙ			ДА
19.	МЫТЬЕ НОГ			ДА
20.	ПОМОЩЬ ПРИ МЫТЬЕ НОГ			ДА
21.	ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА НОГ, ВКЛЮЧАЯ СТРИЖКУ НОГТЕЙ			ДА
22.	ПОМОЩЬ ПРИ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ НОГ, ВКЛЮЧАЯ СТРИЖКУ НОГТЕЙ			ДА
23.	БРИТЬЕ			ДА
24.	ПОМОЩЬ ПРИ БРИТЬЕ			ДА
25.	ГИГИЕНИЧЕСКАЯ СТРИЖКА			ДА
26.	ОДЕВАНИЕ, РАЗДЕВАНИЕ, ПЕРЕОДЕВАНИЕ			ДА
27.	ПОМОЩЬ ПРИ ОДЕВАНИИ, РАЗДЕВАНИИ, ПЕРЕОДЕВАНИИ			ДА
28.	СМЕНА НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ			ДА
29.	ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ			ДА
30.	СМЕНА ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ			ДА
31.	ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ			ДА
32.	СМЕНА АБСОРБИРУЮЩЕГО БЕЛЬЯ, ВКЛЮЧАЯ ГИГИЕНУ ПОСЛЕ ОПОРОЖНЕНИЯ			ДА
33.	ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ АБСОРБИРУЮЩЕГО БЕЛЬЯ, ВКЛЮЧАЯ ГИГИЕНУ ПОСЛЕ ОПОРОЖНЕНИЯ			ДА
34.	ПОМОЩЬ ПРИ ПОСЕЩЕНИИ ТУАЛЕТА, ВКЛЮЧАЯ ГИГИЕНУ ПОСЛЕ ОПОРОЖНЕНИЯ			ДА
35.	ПОМОЩЬ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КРЕСЛА-СТУЛА С САНИТАРНЫМ ОСНАЩЕНИЕМ И (ИЛИ) ИНЫХ СРЕДСТВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В КАЧЕСТВЕ ТУАЛЕТА, ВКЛЮЧАЯ ИХ ОБРАБОТКУ ПОСЛЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ГИГИЕНУ ПОСЛЕ ОПОРОЖНЕНИЯ			ДА
36.	ПОМОЩЬ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МОЧЕ - И КАЛОПРИЕМНИКОВ, ВКЛЮЧАЯ УХОД ЗА КОЖНЫМИ ПОКРОВАМИ ВОКРУГ СТОМЫ И (ИЛИ) КАТЕТЕРА, ЗАМЕНА РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ, УТИЛИЗАЦИЯ ОТХОДОВ			ДА
37.	ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ (ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА В КРОВАТИ), ВКЛЮЧАЯ УСАЖИВАНИЕ НА КРАЙ КРОВАТИ			ДА
38.	ПОМОЩЬ ПРИ ПОЗИЦИОНИРОВАНИИ, ВКЛЮЧАЯ УСАЖИВАНИЕ НА КРАЙ КРОВАТИ			ДА
39.	ПЕРЕСАЖИВАНИЕ С КРОВАТИ НА СТУЛ, КРЕСЛО, ДИВАН, КРЕСЛО-КОЛЯСКУ И ОБРАТНО			ДА
40.	ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕСАЖИВАНИИ С КРОВАТИ НА СТУЛ, КРЕСЛО, ДИВАН, КРЕСЛО-КОЛЯСКУ И ОБРАТНО			ДА
41.	ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕДВИЖЕНИИ ПО ПОМЕЩЕНИЮ НА КРЕСЛЕ-КОЛЯСКЕ			ДА
42.	ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕДВИЖЕНИИ ПО ПОМЕЩЕНИЮ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОПОРНОЙ ТРОСТИ, КОСТЫЛЕЙ, ОПОР, ХОДУНКОВ И ДР.			ДА
43.	НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ В СООТВЕТСТВИИ С НАЗНАЧЕНИЕМ ИЛИ РЕКОМЕНДАЦИЕЙ ВРАЧА (ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА, АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ПУЛЬСА И ДР.), ВКЛЮЧАЯ ЗАНЕСЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЙ В ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ			ДА
44.	ВЫПОЛНЕНИЕ НАЗНАЧЕНИЙ И РЕКОМЕНДАЦИЙ ВРАЧА, ВКЛЮЧАЯ ВЕДЕНИЕ ДНЕВНИКА ИСПОЛНЕНИЯ НАЗНАЧЕНИЙ			ДА
45.	ПОМОЩЬ В ВЫПОЛНЕНИИ НАЗНАЧЕНИЙ И РЕКОМЕНДАЦИЙ ВРАЧА, ВКЛЮЧАЯ ВЕДЕНИЕ ДНЕВНИКА ИСПОЛНЕНИЯ НАЗНАЧЕНИЙ			ДА
46.	ПОДГОТОВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИХ ПРИЕМА			ДА
47.	ПОМОЩЬ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИХ ПРИЕМЕ			ДА
48.	ПОМОЩЬ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОЧКОВ И (ИЛИ) СЛУХОВЫХ АППАРАТОВ			ДА
49.	ПОМОЩЬ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ			ДА
50.	ПОМОЩЬ В ОРГАНИЗАЦИИ ПОСИЛЬНОЙ ДНЕВНОЙ ЗАНЯТОСТИ (ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ И КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ), В ПОДДЕРЖАНИИ СОЦИАЛЬНЫХ КОНТАКТОВ			ДА
1.2.2. УСЛУГИ, НЕ ВХОДЯЩИЕ В СОЦИАЛЬНЫЙ ПАКЕТ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА
1. ПО ПОДДЕРЖКЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
1.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ) В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ НА ДОМУ			ДА
2.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ) В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ ВО ВРЕМЯ ПРОГУЛКИ			ДА
3.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ) В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ В МЕДИЦИНСКОМ СТАЦИОНАРЕ			ДА
4.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ НА ДОМУ			ДА
5.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ ВО ВРЕМЯ ПРОГУЛКИ			ДА
6.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ В МЕДИЦИНСКОМ СТАЦИОНАРЕ			ДА
7.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ НА ДОМУ			ДА
8.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ В МЕДИЦИНСКОМ СТАЦИОНАРЕ			ДА
9.	ДОСТАВКА ГРАЖДАНИНА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДА, НЕ СПОСОБНОГО ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ САМОСТОЯТЕЛЬНО ПОСЕЩАТЬ ОРГАНИЗАЦИЮ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩУЮ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ОТ МЕСТА ЕГО ЖИТЕЛЬСТВА ИЛИ МЕСТА ПРЕБЫВАНИЯ ДО ОРГАНИЗАЦИИ И ОБРАТНО			ДА
10.	ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕДВИЖЕНИИ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (С УЧЕТОМ НАЛИЧИЯ БЕЗБАРЬЕРНОЙ СРЕДЫ ДЛЯ МАЛОМОБИЛЬНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ)			ДА
11.	ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ ПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, СРЕДСТВАМИ УХОДА			ДА
12.	ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ СИДЕНИЯ, СТОЯНИЯ, ПЕРЕМЕЩЕНИЯ (ВЕРТИКАЛИЗАЦИЯ)			ДА
13.	ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ СОЦИАЛЬНЫХ КОНТАКТОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ПОМОЩЬЮ ТЕЛЕФОННОЙ СВЯЗИ, СЕТИ "ИНТЕРНЕТ"			ДА
14.	ПОМОЩЬ В ОРГАНИЗАЦИИ ПОСИЛЬНОЙ ДНЕВНОЙ ЗАНЯТОСТИ (ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ, МЕЛКОЙ МОТОРИКИ, ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ, СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ)			ДА
15.	ПОМОЩЬ В ПРОВЕДЕНИИ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ЗАНЯТИЙ ПО АДАПТИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ, МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ			ДА
2. ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРЕБЫВАНИЯ В ОРГАНИЗАЦИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ИЛИ ИХ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИХ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ИЛИ СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
16.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ			ДА
17.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ			ДА
1.3. СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ
1.	СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПО ВОПРОСАМ ВНУТРИСЕМЕЙНЫХ ОТНОШЕНИЙ)			ДА
2.	СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПАТРОНАЖ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПО ВОЗРАСТНЫМ, ГЕНДЕРНЫМ, СЕМЕЙНЫМ И ИНЫМ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИМ ПРОБЛЕМАМ)			ДА
3.	ОКАЗАНИЕ КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ АНОНИМНО (В ТОМ ЧИСЛЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕЛЕФОНА ДОВЕРИЯ			ДА
1.4. СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ
1.	ОБУЧЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКИМ НАВЫКАМ ОБЩЕГО УХОДА ЗА ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМИ ПОЛУЧАТЕЛЯМИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПОЛУЧАТЕЛЯМИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ИМЕЮЩИМИ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ			ДА
2.	ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ РОДИТЕЛЯМ И ИНЫМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, ВОСПИТЫВАЕМЫХ ДОМА, В ОБУЧЕНИИ ТАКИХ ДЕТЕЙ НАВЫКАМ САМООБСЛУЖИВАНИЯ, ОБЩЕНИЯ, НАПРАВЛЕННЫМ НА РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ			ДА
3.	СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ, ВКЛЮЧАЯ ДИАГНОСТИКУ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ			ДА
4.	ФОРМИРОВАНИЕ ПОЗИТИВНЫХ ИНТЕРЕСОВ (В ТОМ ЧИСЛЕ В СФЕРЕ ДОСУГА)			ДА
5.	ОРГАНИЗАЦИЯ ДОСУГА (ПРАЗДНИКИ, ЭКСКУРСИИ И ДРУГИЕ КУЛЬТУРНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ)			ДА
1.5. СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВЫЕ УСЛУГИ
1.	ПРОВЕДЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ТРУДОВЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И ОБУЧЕНИЮ ДОСТУПНЫМ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ НАВЫКАМ			ДА
2.	ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ТРУДОУСТРОЙСТВЕ			ДА
3.	ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ В ПОЛУЧЕНИИ ОБРАЗОВАНИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ИНВАЛИДАМИ (ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ) В СООТВЕТСТВИИ С ИХ СПОСОБНОСТЯМИ			ДА
1.6. СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ УСЛУГИ
1.	ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОФОРМЛЕНИИ И ВОССТАНОВЛЕНИИ УТРАЧЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ			ДА
2.	ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ПОЛУЧЕНИИ ЮРИДИЧЕСКИХ УСЛУГ (В ТОМ ЧИСЛЕ БЕСПЛАТНО)			ДА
3.	ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ЗАЩИТЕ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ			ДА
1.7. УСЛУГИ В ЦЕЛЯХ ПОВЫШЕНИЯ КОММУНИКАТИВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ИМЕЮЩИХ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ
1.	ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ ОБЩЕНИЯ ПОСРЕДСТВОМ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КОММУНИКАЦИИ (ЖЕСТЫ, СИМВОЛЫ, ИНЫЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА)			ДА
2.	ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ ПОЛЬЗОВАНИЯ МОБИЛЬНЫМ ТЕЛЕФОНОМ, КОМПЬЮТЕРОМ, СЕТЬЮ "ИНТЕРНЕТ"			ДА
3.	ПОМОЩЬ В НАПИСАНИИ, ЧТЕНИИ ПИСЕМ (СООБЩЕНИЙ), В ТОМ ЧИСЛЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ			ДА
4.	ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ САМООБСЛУЖИВАНИЯ, САМОКОНТРОЛЯ, САМОРЕГУЛЯЦИИ, ОБЩЕНИЯ И ПОВЕДЕНИЯ В СОЦИУМЕ			ДА
5.	ПРОВЕДЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ			ДА
1.8. СРОЧНЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ
1.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕСПЛАТНЫМ ГОРЯЧИМ ПИТАНИЕМ ИЛИ НАБОРАМИ ПРОДУКТОВ			ДА
2.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОДЕЖДОЙ, ОБУВЬЮ И ДРУГИМИ ПРЕДМЕТАМИ ПЕРВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ			ДА
3.	ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЕННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ			ДА
4.	ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ВРЕМЕННОГО ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ			ДА
5.	ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЦЕЛЯХ ЗАЩИТЫ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ			ДА
6.	ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ЭКСТРЕННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ К ЭТОЙ РАБОТЕ ПСИХОЛОГОВ И ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ДУХОВЕНСТВА ТРАДИЦИОННЫХ РЕЛИГИЙ			ДА
7.	ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ			ДА
8.	ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ			ДА
9.	ПОМОЩЬ В СЛЕДОВАНИИ К МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ) ГРАЖДАНИНУ, ПОПАВШЕМУ В ТРУДНУЮ ЖИЗНЕННУЮ СИТУАЦИЮ (КРАЖА ИЛИ УТЕРЯ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ЛИЧНОСТЬ, ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ)			ДА
10.	ПОМОЩЬ В ОФОРМЛЕНИИ ПЕНСИЙ, ПОСОБИЙ, ВЫПЛАТ, ЛЬГОТ			ДА
11.	ПОМОЩЬ В ОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТОВ НА ПОГРЕБЕНИЕ			ДА
12.	СОПРОВОЖДЕНИЕ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПОЛУЧАЮЩИХ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ В ЦЕЛЯХ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА ЗА УКАЗАННЫМИ ПОЛУЧАТЕЛЯМИ			ДА
2. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ
2.1. МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ В РАМКАХ СИСТЕМЫ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА
1.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ			ДА
2.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ			ДА
3.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СКОРОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ СКОРОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ			ДА
4.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ			ДА
5.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ, ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ, ПЕРИОДИЧЕСКИХ)			ДА
6.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОДГОТОВКЕ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ, ОКАЗЫВАЮЩУЮ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ, МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ПЛАНОВОЙ ФОРМЕ			ДА
7.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОСЕЩЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ			ДА
8.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ			ДА
9.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ РЕЦЕПТА ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА) НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ОТПУСКАЕМЫЕ В ТОМ ЧИСЛЕ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ИХ БЕСПЛАТНОЕ ПОЛУЧЕНИЕ			ДА
10.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ			ДА
11.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРОХОЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ЦЕЛЯХ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ			ДА
12.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРОХОЖДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ			ДА
13.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ КОПИИ АКТА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И (ИЛИ) ПРОТОКОЛА ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ			ДА
14.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА)			ДА
15.	СОДЕЙСТВИЕ ВО ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ИНДИВИДУАЛЬНУЮ ПРОГРАММУ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА)			ДА
16.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ПЕРЕЧНЕМ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ В СООТВЕТСТВИИ С ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА)			ДА
17.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДУ (РЕБЕНКУ-ИНВАЛИДУ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА			ДА
18.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДУ (РЕБЕНКУ-ИНВАЛИДУ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ РЕГИОНАЛЬНОГО БЮДЖЕТА			ДА
2.2. ИНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ
1.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ, НЕ ОТНОСЯЩЕЙСЯ К СОЦИАЛЬНЫМ УСЛУГАМ, ВКЛЮЧАЯ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЛЯ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ИХ ПОЛУЧЕНИЕ			ДА
2.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ И ОФОРМЛЕНИИ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ			ДА
3.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ			ДА
4.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ			ДА
5.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ			ДА
6.	СОДЕЙСТВИЕ В ПОСЕЩЕНИИ ТЕАТРОВ, ВЫСТАВОК И ИНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ			ДА

ОТВЕТСТВЕННЫЕ СОСТАВИТЕЛИ

ФАМИЛИЯ		ФАМИЛИЯ
ИМЯ		ИМЯ
ОТЧЕСТВО		ОТЧЕСТВО
ДОЛЖНОСТЬ		ДОЛЖНОСТЬ
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ		НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН		КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН
ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА		ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА
ДАТА СОСТАВЛЕНИЯ	____.____.________	ДАТА СОСТАВЛЕНИЯ	____.____.________
МЕСТО СОСТАВЛЕНИЯ		МЕСТО СОСТАВЛЕНИЯ
МЕСТО ПОДПИСИ		МЕСТО ПОДПИСИ

Приложение 3
к Порядку

Рекомендуемые (возможные) формы
и технологии социального обслуживания в соответствии с уровнем нуждаемости в уходе при определении индивидуальной потребности гражданина в уходе

Уровень нуждаемости в уходе	Зависимость от посторонней помощи	Количество баллов по анкете-опроснику	Рекомендуемые (возможные) формы и технологии социального обслуживания
Уровень нуждаемости в уходе не установлен	отсутствует	От 0 до 3 баллов	Не нуждается в социальном обслуживании на дому, в стационарной форме социального обслуживания. Социальное обслуживание в полустационарной форме в рамках курса профилактики возрастных изменений (в отношении граждан с хроническими заболеваниями с легким когнитивным расстройством (дефицитом)
	легкая, умеренная	От 3,5 до 15 баллов	Социальное обслуживание на дому Социальное обслуживание на дому по технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов "Социальное обслуживание в полустационарной форме в полустационарной форме в отношении граждан с хроническими заболеваниями с легким когнитивным расстройством (дефицитом)
I уровень	сильная	От 15,5 до 26 баллов	Социальное обслуживание на дому с расширенным перечнем социально-бытовых услуг Социальное обслуживание по технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов "Социальное обслуживание по технологии "Стационар на дому" Социальное обслуживание в стационарной форме (дом-интернат, отделение временного проживания) Социальное обслуживание в полустационарной форме в отношении граждан с хроническими заболеваниями с легким когнитивным расстройством (дефицитом), с умеренными или тяжелыми когнитивными расстройствами
II уровень	очень сильная	от 26,5 до 35 баллов	Социальное обслуживание на дому по технологии "Стационар на дому" Социальное обслуживание по технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов "Социальное обслуживание в стационарной форме (дом-интернат, отделение временного проживания) Социальное обслуживание в полустационарной форме в отношении граждан с умеренными или тяжелыми когнитивными расстройствами
III уровень	тотальная	от 35,5 до 55 баллов	Социальное обслуживание на дому по технологии "Стационар на дому" Социальное обслуживание по технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов "Социальное обслуживание в стационарной форме (дом-интернат, отделение временного проживания) Социальное обслуживание в полустационарной форме в отношении граждан с умеренными или тяжелыми когнитивными расстройствами

Приложение 4
к Порядку

Бланк территориального управления социальной защиты населения

                                РЕШЕНИЕ

                         о признании гражданина

                        нуждающимся в социальном

                              обслуживании

"___" __________ 20__ г.                                          N _____

     Рассмотрев заявление гражданина ___________________________________,

                                            фамилия имя отчество

     зарегистрированное  "__"  ___________  20__  г.  под  N  ______,  на

основании  пункта  (ов)  ____  части  1  статьи 15 Федерального закона от

28.12.2013  N 442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в

Российской    Федерации",    пункта   (ов)  ____  Перечня,  утвержденного

постановлением  Правительства Тюменской области от 11.09.2014 N 487-п "Об

утверждении  перечня  иных  обстоятельств,  при наличии которых гражданин

признается  нуждающимся  в  социальном  обслуживании", в связи с наличием

следующих   обстоятельств,  ухудшающих  или  способных  ухудшить  условия

жизнедеятельности:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     руководствуясь    подразделом    ____   раздела  ____  постановления

Правительства  Тюменской  области  от  03.10.2014 N 510-п "Об утверждении

Порядка  предоставления  социальных услуг поставщиками социальных услуг в

Тюменской   области",  распоряжением  Департамента  социального  развития

Тюменской    области    от  28.04.2020  N 16-р  "Об  утверждении  Порядка

проведения    оценки    условий  жизнедеятельности  гражданина  в  рамках

реализации  пилотного  проекта  по созданию системы долговременного ухода

за гражданами пожилого возраста и инвалидами", принято решение:

     1. Признать гражданина _____________________________________________

                                      фамилия, имя, отчество

нуждающимся в социальном обслуживании ___________________________________

_________________________________________________________________________

       указывается форма (формы) социального обслуживания

на срок до _____________________________________________________________.

     2. Установить при  определении индивидуальной  потребности  в  уходе

________________________________ уровень нуждаемости в уходе и включить в

указывается: первый, второй, третий

систему   долговременного  ухода   за  гражданами   пожилого  возраста  и

инвалидами.

либо

   2. При определении индивидуальной потребности в уходе в рамках системы

долговременного  ухода  за  гражданами  пожилого  возраста  и  инвалидами

уровень нуждаемости в уходе не установлен.

_______________________ _______________ ___________________________

       должность             подпись       расшифровка подписи

М.П.

     Для    граждан,   состоящих  на  социальном  обслуживании,  повторно

подавших  заявление  на  предоставление  социальных  услуг  (в  отношении

взаимоисключающих    форм   обслуживания  -  для  граждан,  состоящих  на

социальном  обслуживании  на  дому,  подавших заявление на предоставление

социальных услуг в стационарной форме)

Бланк территориального управления социальной защиты населения

                                 РЕШЕНИЕ

                        о признании гражданина

                       нуждающимся в социальном

                               обслуживании

"___" __________ 20__ г.                                          N _____

   Рассмотрев заявление гражданина _____________________________________,

                                         фамилия, имя, отчество

     зарегистрированное    "____"  _______  20__  г.  под  N  ______,  на

основании  пункта  (ов)  ____  части  1  статьи 15 Федерального закона от

28.12.2013  N 442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в

Российской    Федерации",    пункта    (ов)  ___  Перечня,  утвержденного

постановлением  Правительства Тюменской области от 11.09.2014 N 487-п "Об

утверждении  перечня  иных  обстоятельств,  при наличии которых гражданин

признается  нуждающимся  в  социальном  обслуживании", в связи с наличием

следующих   обстоятельств,  ухудшающих  или  способных  ухудшить  условия

жизнедеятельности:

________________________________________________________________________,

     руководствуясь    подразделом    __    раздела    __   постановления

Правительства  Тюменской  области  от  03.10.2014 N 510-п "Об утверждении

Порядка  предоставления  социальных услуг поставщиками социальных услуг в

Тюменской   области",  распоряжением  Департамента  социального  развития

Тюменской    области    от  28.04.2020  N 16-р  "Об  утверждении  Порядка

проведения    оценки    условий  жизнедеятельности  гражданина  в  рамках

реализации  пилотного  проекта  по созданию системы долговременного ухода

за гражданами пожилого возраста и инвалидами", принято решение

     1. Признать гражданина _____________________________________________

                                      фамилия, имя, отчество

нуждающимся в социальном обслуживании ___________________________________

_________________________________________________________________________

          указывается форма (формы) социального обслуживания

на срок до _____________________________________________________________.

     2. Установить при определении  индивидуальной  потребности  в  уходе

________________________________ уровень нуждаемости в уходе и включить в

указывается: первый, второй, третий

систему   долговременного   ухода  за  гражданами  пожилого  возраста   и

 инвалидами.

либо

   2. При определении индивидуальной потребности в уходе в рамках системы

долговременного  ухода  за  гражданами  пожилого  возраста  и  инвалидами

уровень нуждаемости в уходе не установлен.

     3. Решение от _______ N ___ о признании гражданина _________________

                                                   фамилия, имя, отчество

нуждающимся в социальном обслуживании ___________________________________

     указывается  форма (формы) социального обслуживания и индивидуальную

программу  предоставления  социальных  услуг  N  ___  от  _____  признать

утратившими  силу  с даты заключения договора о предоставлении социальных

услуг    с  поставщиком  социальных  услуг  на  основании  индивидуальной

программы  предоставления  социальных  услуг  в  соответствии с настоящим

решением.

______________________ _________________ ______________________

       должность             подпись       расшифровка подписи

М.П.

Приложение 5
к Порядку

Бланк территориального управления социальной защиты населения

                                 РЕШЕНИЕ

                                об отказе

                       в социальном обслуживании

"___" __________ 20__ г.                                        N _______

     Рассмотрев заявление гражданина ___________________________________,

                                         фамилия, имя, отчество

зарегистрированное "____" ________ 20__ г. под N ______,

в связи с ______________________________________________________________,

            указывается причина, являющаяся основанием для отказа

     в     социальном    обслуживании    руководствуясь    постановлением

Правительства  Тюменской  области  от  03.10.2014 N 510-п "Об утверждении

Порядка  предоставления  социальных услуг поставщиками социальных услуг в

Тюменской области",

принято решение об отказе _______________________________________________

                                      фамилия, имя, отчество

в социальном обслуживании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

           указывается форма (формы) социального обслуживания

___________________________ _____________ _____________________

        должность               подпись    расшифровка подписи

М.П.

Приложение 6
к Порядку

                                          Кому __________________________

                              Адрес проживания __________________________

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

от ___________                                                  N _______

                 Уважаемый (ая) _____________________!

Управлением социальной защиты населения _________________________________

рассмотрено    Ваше    заявление   о   предоставлении  социальных  услуг,

 поданное "__" ____ г.

     Принято решение об отказе в социальном обслуживании ________________

_________________________________________________________________________

                 указывается форма социального обслуживания

по следующим основаниям: ________________________________________________

      основание для принятия решения об отказе в социальном обслуживании

     Дополнительную информацию Вы можете получить в Управлении социальной

 защиты населения _________________________, адрес: ____________________,

тел. ___________________________, специалист ___________________________.

                                                      ФИО, тел.

Решение об отказе в социальном обслуживании в форме _____________________

     может быть обжаловано в установленном законом порядке.

     Примечание: При необходимости указывать дополнительную информацию в

уведомлении  с   учетом   основания  отказа  в  социальном  обслуживании,

например:

     1. В случае непредставления или неполного представления  документов,

прилагаемых  к  заявлению  в  обязательном  порядке,  необходимо  указать

наименование непредставленного документа.

     2. Для граждан,    которым  отказано  в социальном   обслуживании  в

стационарной  форме,  имеющим  показания  для  предоставления  социальных

услуг на дому, необходимо указывать следующую информацию:

     "С учетом состояния здоровья и  представленных  документов  Вам  могут

предоставляться  социальные  услуги в форме социального  обслуживания

на дому.

     В случае необходимости рекомендую Вам обратиться в________________".

                                       наименование УСЗН, адрес, телефон

     3. При устранении оснований для отказа в социальном обслуживании  Вы

 вправе повторно подать заявление.

М.П.

________________________ _________________ _____________________

       должность              подпись       расшифровка подписи

Приложение 7
к Порядку

(наименование органа (организации), уполномоченного (ой) на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее - уполномоченный орган))

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

N

(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Пол

3. Дата рождения

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс

город (район)

село

улица

дом N

корпус

квартира

телефон

5. Адрес места работы:

почтовый индекс

город (район)

улица

дом

телефон

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ___________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии)

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________________________________________________________

9. Форма (формы) социального обслуживания

9.1. Уровень нуждаемости в уходе с указанием объема социального пакета долговременного ухода (количество часов в неделю) (нужное подчеркнуть): - первый уровень нуждаемости в уходе (в объеме 14 часов в неделю), - второй уровень нуждаемости в уходе (в объеме 21 час в неделю), - третий уровень нуждаемости в уходе (в объеме 28 часов в неделю).

10. Виды социальных услуг, не входящих в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых на условиях, установленных статьями 20, 31, 32 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации":

I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала

получателей социальных услуг, имеющих ограничения

жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

10.1. Виды социальных услуг по уходу, входящих в социальный пакет долговременного ухода:

N п/п	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

     Примечания:

     1.    Объем    предоставления    социальной   услуги  указывается  с

соответствующей  единицей  измерения (например, м2, шт., место, комплект)

в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

     1.1.  При  заполнении  граф "наименование социально-бытовой услуги",

"наименование        социально-медицинской      услуги",    "наименование

социально-психологической                услуги",           "наименование

социально-педагогической    услуги",    "наименование  социально-трудовой

услуги",  "наименование социально-правовой услуги", "наименование услуги"

указывается также форма социального обслуживания.

     2.  При  заполнении  графы  "срок предоставления услуги" указывается

дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

     3.    При   заполнении  графы  "отметка  о  выполнении"  поставщиком

социальных  услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не

выполнена" (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг:
	(указываются необходимые условия,
которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель <1>	Отметка о выполнении <2>

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен
(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя <3>)		(расшифровка подписи)
Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации (уполномоченной организации)
(должность лица, подпись)		(расшифровка подписи)
М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от ______________ N _________________ Индивидуальная программа предоставления социальных услуг реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть)

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: _________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: _____________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг: __________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: __________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: ______________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: _______________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: __________________________________.

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

Рекомендации: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________

(подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг)		(расшифровка подписи)
		"____" ____________ 20___ г.
М.П.

     --------------------------------

     <1>   Получатель  -  родитель,  опекун,  попечитель,  иной  законный

представитель несовершеннолетних детей.

     <2>    Организация,  оказывающая  социальное  сопровождение,  ставит

отметку:  "выполнено",  "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием

причины).

     <3> Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.

Приложение 8
к Порядку

                     В __________________________________________________

                          наименование территориального управления

                                социальной защиты населения

                     от _________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                           сведения о месте проживания (пребывания)

                     ____________________________________________________

                           контактный телефон, e-mail (при наличии)

                     ____________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                    наименование государственного органа, органа местного

                самоуправления, общественного объединения, представляющих

                                    интересы гражданина,

                     ____________________________________________________

                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия

             представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность

                  представителя, адрес места жительства, адрес нахождения

                 государственного органа, органа местного самоуправления,

                                                общественного объединения

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг

    Прошу пересмотреть индивидуальную программу предоставления социальных

услуг от ________ N ____ в связи с ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 изменением перечня и (или) объема социальных услуг (указать), переводом

  на социальное обслуживание по технологии (указать), сменой поставщика

 социальных услуг (центра социального обслуживания населения, имеющего в

      структуре отделение временного проживания, на дом-интернат)

_________________ ____________________________ __________________

      дата         фамилия, инициалы заявителя подпись заявителя

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

Дата                                            Подпись

Приложение 9
к Порядку

                      В _________________________________________________

                                 наименование территориального управления

                                              социальной защиты населения

                      от ________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                              сведения о месте проживания (пребывания)

                     ____________________________________________________

                              контактный телефон, e-mail (при наличии)

                     ____________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                    наименование государственного органа, органа местного

                самоуправления, общественного объединения, представляющих

                                                     интересы гражданина,

                     ____________________________________________________

                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия

             представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность

                  представителя, адрес места жительства, адрес нахождения

                 государственного органа, органа местного самоуправления,

                                                общественного объединения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о продлении срока предоставления социальных услуг

    Прошу  продлить  срок  предоставления   социальных  услуг   в   связи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________ ______________________________ _________________

       дата         фамилия, инициалы заявителя  подпись заявителя

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "_____" ________________ 20____ г.

Специалист ___________________ __________________________

                  подпись                 Ф.И.О.

Приложение 10
к Порядку

Для граждан, подавших заявление о продлении срока предоставления

 социальных услуг

Бланк территориального управления социальной защиты населения

                                РЕШЕНИЕ

                  о продлении срока предоставления

                            социальных услуг

"___" __________ 20__ г.                                            N ___

    Рассмотрев заявление гражданина _____________________________________

                                           фамилия, имя, отчество

(информацию поставщика социальных услуг ________________________________)

зарегистрированное "__" _______ 20__ г. под N ______, решение о признании

гражданина нуждающимся в социальном обслуживании N ____ от ____________ и

результаты   реализованной   индивидуальной   программы    предоставления

 социальных услуг N _______ от ________, на основании пункта (ов) _______

части 1 статьи 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ  "Об основах

 социального обслуживания граждан  в Российской  Федерации",  пункта (ов)

___ Перечня, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области

 от 11.09.2014 N 487-п "Об утверждении  перечня иных  обстоятельств,  при

 наличии    которых  гражданин  признается    нуждающимся  в   социальном

обслуживании", в связи с наличием следующих обстоятельств, ухудшающих или

 способных ухудшить условия жизнедеятельности: __________________________

________________________________________________________________________,

     руководствуясь    подразделом    ___    раздела  ____  постановления

Правительства  Тюменской  области  от  03.10.2014 N 510-п "Об утверждении

Порядка  предоставления  социальных услуг поставщиками социальных услуг в

Тюменской    области",   принято  решение  продлить  срок  предоставления

социальных услуг ________________________________________________________

                                   фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

 указывается форма (формы) социального обслуживания: в форме социального

   обслуживания на дому, в полустационарной форме, в стационарной форме

на срок с _____________________________ до _____________________________.

Решение о  признании  гражданина нуждающимся  в  социальном  обслуживании

N __________ от ____________ действует до ______________________________.

В   соответствии     с  настоящим  решением  в  срок до _____   составить

индивидуальную программу предоставления социальных услуг.

______________________ _________________ ________________________

       должность            подпись         расшифровка подписи

М.П.

Приложение 11
к Порядку

Бланк территориального управления

социальной защиты населения

                                 РЕШЕНИЕ

                      об отказе в продлении срока

                     предоставления социальных услуг

"___" __________ 20__ г.                                           N ____

    Рассмотрев заявление гражданина _____________________________________

                                          фамилия, имя, отчество

(информацию поставщика социальных услуг _______________________________),

зарегистрированное "____" ________ 20__ г. под N ______,

в связи с ______________________________________________________________,

  указывается причина, являющаяся основанием для отказа в социальном

     обслуживании руководствуясь постановлением Правительства Тюменской

   области  от 03.10.2014 N 510-п "Об утверждении Порядка предоставления

    социальных услуг поставщиками социальных услуг в Тюменской области",

принято решение об отказе _______________________________________________

                                      фамилия, имя, отчество

в продлении срока предоставления социальных услуг _______________________

_________________________________________________________________________

         указывается форма (формы) социального обслуживания

___________________________ _____________ _______________________

    должность                   подпись      расшифровка подписи

М.П.