Приложение. Примерная форма заявления

Приложение
к Положению о пенсионном обеспечении
Главы города Железногорска, осуществлявшего полномочия
выборного должностного лица на постоянной основе

                                               Главе города Железногорска

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                       Адрес регистрации ________________

                                       __________________________________

                                       ИНН ______________________________

                                       телефон: _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В   соответствии   с   решением   Железногорской    городской   Думы

"О пенсионном обеспечении лиц, замещавших муниципальные должности, и лиц,

замещавших    должности    муниципальной    службы   в  органах  местного

самоуправления  города  Железногорска"  прошу  назначить  мне ежемесячную

доплату   к  страховой  пенсии  по  старости  (инвалидности)  в  связи  с

увольнением с муниципальной должности.

     При  наступлении  обстоятельств, влекущих за собой изменение размера

выплаты   или  ее  прекращение  (приостановление),  обязуюсь  сообщить  в

5-дневный срок.

     Денежные средства прошу перечислять:

     1) _________________________________________________________________

                      (наименование кредитного учреждения)

N _______________ на мой текущий счет N ______________________

     2) организацию федеральной почтовой связи __________________________

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на использование и обработку моих персональных данных

по  существующим  технологиям  обработки  документов с целью оказания мер

социальной  поддержки  в  следующем  объеме: фамилия, имя, отчество; дата

рождения;  адрес  места  жительства; серия, номер и дата выдачи паспорта,

наименование  выдавшего  паспорт органа (иного документа, удостоверяющего

личность);  информация  о  назначенных  и выплаченных суммах компенсаций;

номер  почтового  отделения  или  номер счета по вкладу (счета банковской

карты).

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления  на  срок:  бессрочно. Обработка моих персональных данных может

осуществляться    смешанным    способом,    путем    сбора   (получения),

систематизации    (комбинирования),    накопления,   хранения,  уточнения

(обновления,   изменения),  использования,  распространения,  уничтожения

персональных данных.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

/--\

|  | выдать лично в Управлении

\--/

/--\

|  | выдать лично в АУ КО "МФЦ"

\--/

/--\

|  | направить по почте по указанному адресу

\--/

"____" ________________                 _________________________________

                                               (подпись заявителя)

Заявление принято специалистом АУ КО "МФЦ":

______________________________________            "____" ________________

(подпись, ф.и.о. уполномоченного лица)

Заявление зарегистрировано: "____" ________________ N ____________

Специалистом Управления

_________________________________________________________________________

                 (подпись, ф.и.о. уполномоченного лица)