Приложение N 17. Акт выездного обследования

Приложение N 17
к приказу МПР Оренбургской области
от 05.05.2022 N 159

(форма)

Герб

Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области

Управление государственного экологического надзора и экологической экспертизы

___________________________________________________________

_____________

N _________

Акт выездного обследования

"___" ______________ 20___ г. N _________ (дата составления)

_____________________ (место составления)

Выездное обследование начато "___" ________ 20___ г. в "___" ч. "___" мин.

Выездное обследование завершено "___" ________ 20___ г. в "___" ч. "___" мин.

Выездное обследование проведено в соответствии с:

________________________________________________________________________

(реквизиты задания на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

Выездное обследование проведено в рамках:

________________________________________________________________________

(наименование вида государственного контроля (надзора))

Выездное обследование проведено:

________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество инспектора, проводившего выездное обследование)

К проведению выездного обследования были привлечены:

________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества, должности специалистов, экспертов, наименование экспертной организации)

Выездное обследование проведено по адресу (местоположению):

________________________________________________________________________

Контрольные (надзорные) действия, проведенные в ходе выездного обследования:

________________________________________________________________________

При проведении выездного обследования рассмотрены следующие документы и сведения:

________________________________________________________________________

Вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, либо о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Приложения:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(в том числе, протоколы контрольных (надзорных) действий)

Фамилии, должности, подписи лиц, участвовавших в выездном обследовании:

"___" _______________ 20___ г.

______________________________ (подпись инспектора, проводившего выездное обследование)

План-схема
к акту выездного обследования от _____ N _______

N _____ от "___" _____________ 20___ г.

Составлена при обследовании территории:

_______________________________________________________________________

(указывается краткое описание)

Кадастровый номер (при наличии): ________________________________________

(земельного участка)

ПЛАН-СХЕМА
	УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

________________________ (должность инспектора)

________________________ (подпись)

________________________ (инициалы, фамилия)

Фототаблица
к акту выездного обследования от ____________ N ___________

N _______ от "___" ______________ 20___ г.

Составлена при обследовании территории:

_______________________________________________________________________

(указывается краткое описание)

Кадастровый номер (при наличии): ________________________________________.

(земельного участка)

Фотографирование производилось:

_______________________________________________________________________

(указывается марка, идентификационные параметры фотоаппарата, телефона)

N снимка	фотоснимок краткое описание снимка (адрес, по которому проводилось фотографирование, с указанием примерных координат (с какой стороны произведена фотосъемка объекта) и т.п.) (при наличии плана-схемы: N участка по схеме)

________________________ (должность инспектора)

________________________ (подпись)

________________________ (инициалы, фамилия)