Приложение N 13. Протокол инструментального обследования

Приложение N 13
к приказу МПР Оренбургской области
от 05.05.2022 N 159

(форма)

Герб

Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области

Управление государственного экологического надзора и экологической экспертизы

___________________________________________________________

_____________

N _________

Протокол инструментального обследования

"___" ______________ 20___ г. N _________ (дата составления)

_____________________ (место составления)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора, специалиста, составившего протокол)

при проведении ___________________________________________ на основании __

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

_________________________________________________________________________

(реквизиты решения о проведении КНМ)

в отношении ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование (ФИО) контролируемого лица)

в соответствии со статьей 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведено инструментальное обследование.

Сведения о контролируемом лице: __________________________________________

________________________________________________________________________

(сведения о контролируемом лице или его представителе)

Предмет обследования: ___________________________________________________

________________________________________________________________________

Используемые специальное оборудование и (или) технические приборы:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Методики инструментального обследования:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Результат инструментального обследования:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Выводы о соответствии показателей установленным нормам:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

С участием инспекторов, специалистов:

________________________________________________________________________

(ФИО, должности)

К протоколу прилагается:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Инспекторы, специалисты:

________________________ (фамилия, имя, отчество)

________________________ (подпись)

________________________ (дата)

________________________ (должность, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

________________________ (подпись)

________________________ (дата)