Приложение N 3. Акт обследования выполненных работ по проведению капитального либо текущего ремонта жилого помещения

Приложение N 3
к порядку

Акт
обследования выполненных работ по проведению капитального либо текущего ремонта жилого помещения

     "___" _____________ 20___ г.                      N ____________

     Комиссия в составе: _______________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

в  присутствии   собственника   жилого  помещения  (дома)  или  законного

представителя:

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

произвела по заявлению __________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

обследование жилой квартиры (дома) N ____ дома N ________ по ул. ________

_________________________________________________________________________

     В  жилом  помещении проведены следующие  виды работ по текущему либо

капитальному ремонту/приобретены   строительные   материалы,   инженерное

оборудование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стоимость выполненных работ/приобретенных строительных материалов

составила _______________________________________________________________

(_________________)

Подписи членов комиссии: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

     С актом ознакомлен(а):______________________________________________

                                         (подпись заявителя)

     "______" ____________ 20___ г.