Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Положению о порядке обращения, назначения
и выплаты пенсии за выслугу лет
депутатам, членам выборного
органа местного самоуправления,
осуществляющим свои полномочия на
постоянной основе в муниципальном
районе "Удорский"

                                 Главе муниципального района "Удорский" -

                                       руководителю администрации

                                     муниципального района "Удорский"

                                 ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 замещавшего должность __________________

                                 ________________________________________

                                  (наименование муниципальной должности,

                                 ________________________________________

                                      ранее замещаемой заявителем)

                                 Домашний адрес _________________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон _______________________________,

                                 Паспорт серия __________ N ____________,

                                 кем и когда выдан ______________________

                                 ________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Республики Коми "О пенсионном обеспечении депутатов, членов выборного органа местного самоуправления, выборных должностных лиц местного самоуправления, осуществляющих свои полномочия на постоянной основе" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет, возобновить мне выплату пенсии за выслугу лет к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о страховых пенсиях (досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

Страховую пенсию ________________________________________________________

                                         (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

             (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на размер пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь в течение 5 рабочих дней с момента возникновения обстоятельств сообщить об этом в администрацию муниципального района "Удорский".

В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь возвратить переплаченную сумму.

Согласие на обработку персональных данных

Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить соответствующие документы.

На основании Федерального закона от 27 июля 2006 г N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю администрации муниципального района "Удорский" запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.) дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты мне пенсии за выслугу лет.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться государственным органам как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплате в соответствии с Законом Республики Коми "О пенсионном обеспечении депутатов, членов выборного органа местного самоуправления, выборных должностных лиц местного самоуправления, осуществляющих свои полномочия на постоянной основе" сроком до минования надобности.

К заявлению приложены:

1) копия паспорта;

2) копии трудовой книжки, военного билета, справок и иных документов, подтверждающих стаж муниципальной службы Республики Коми, дающий право на назначение пенсии за выслугу лет;

3) копия справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выплачивающего страховую пенсию, о назначении (досрочном оформлении) страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена), даты ее назначения (досрочного оформления) и периода, на который назначена страховая пенсия;

4) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, содержащего страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя;

5) справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования;

С условиями, правилами и сроками выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а).

            "____" _______________________ _____ г. _____________________

                                                      (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "_____" _______________________ ______ г.

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и  должность работника,  уполномоченного

                          регистрировать заявления)

Штамп

_________________________________________________________________________

                                Расписка-уведомление

     Заявление гр. __________________________________ о назначении пенсии

за выслугу лет  принято администрацией  муниципального района  "Удорский"

________________.

(дата принятия)

     К заявлению приложены документы, необходимые  для принятия решения о

назначении пенсии за выслугу лет, на ___________ листах.

     Для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет  необходимо

дополнительно представить: ______________________________________________

                                     (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя,  отчество и должность  работника, уполномоченного

                          регистрировать заявления)