Приложение

Приложение
к постановление
администрации
муниципального образования
"Город Кирово-Чепецк"
Кировской области
от 22.04.2022 N 433

Приложение N 2
к Порядку
деятельности общественных
кладбищ и содержания мест
погребения на территории
муниципального образования
"Город Кирово-Чепецк"
Кировской области
от 9 февраля 2010 г. N 202

                                 Директору МКУ "Дорожно-

                                 эксплуатационная служба"

                                 г. Кирово-Чепецка

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 адрес: _________________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон: _______________________________

                                 паспорт: серия _____ номер _____________

                                 выдан когда ____________________________

                                 кем ____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче разрешения на захоронение, подзахоронение, перезахоронение

                         (нужное подчеркнуть)

     Прошу    разрешить    произвести    захоронение,     подзахоронение,

перезахоронение умершего родственника (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., N свидетельства о смерти)

_________________________________________________________________________

             (указать место эксгумации, при перезахоронении)

________________________________________________________________________,

      (указать, куда: в родственную могилу или на свободное место)

где ранее захоронен мой родственник ________________________________ года

________________________________________________________________________.

                  (Ф.И.О. захороненного родственника)

На могиле имеется _________________________ с надписью __________________

                   (указать вид надгробия)

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. ранее захороненного умершего)

     Настоящим заявлением во исполнение    требований Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О    персональных данных"   я  даю  согласие   на

обработку моих персональных данных.

     За   правильность   и    достоверность    сведений    несу    полную

ответственность.

"___" ______________ 20____ г.              Подпись _____________________

Заключение МКУ "ДЭС" г. Кирово-Чепецка о согласовании разрешения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______________ 20___ г.