Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов"

                                ФОРМА

         заявления о предоставлении лицензии юридическому лицу

                                                 В Министерство экономики

                                                 Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении лицензии<*>

     Соискатель лицензии ________________________________________________

             (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

    в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

                             юридического лица)

     Адрес места нахождения _____________________________________________

     Прошу    предоставить  лицензию  на  осуществление  деятельности  по

заготовке,  хранению,  переработке  и  реализации  лома  черных металлов,

цветных металлов:

N п/п	Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности (и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности)<**>	Вид(ы) работ

ОГРН ____________________________________________________________________

             (основной государственный регистрационный номер записи

                           о создании юридического лица,

_________________________________________________________________________

  данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

                            лице в единый

_________________________________________________________________________

                  государственный реестр юридических лиц)

ИНН _____________________________________________________________________

        (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

_________________________________________________________________________

       о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

     Реквизиты   документов,   перечень   которых определяется положением

о   лицензировании   деятельности  по  заготовке,  хранению,  переработке

и   реализации   лома   черных   металлов, цветных металлов, утвержденным

постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2012 года

N 1287, и которые  свидетельствуют  о  соответствии  соискателя  лицензии

лицензионным   требованиям,   -   в   отношении  документов,  на  которые

распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона

"Об    организации    предоставления    государственных  и  муниципальных

услуг"<***>:

N п/п	Наименование документа	Наименование органа (организации), выдавшего (ей) документ	Дата, номер

     Телефон ____________________________________________________________

     Адрес электронной почты_____________________________________________

     Прошу    копию    описи   с  отметкой  о  дате  приема  заявления  о

предоставлении    лицензии   и  прилагаемых  к  нему  документов  (нужное

подчеркнуть):

     1) вручить лично;

     2) направить:

     - заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

     -    в    форме    электронного  документа,  подписанного  усиленной

квалифицированной  электронной  подписью  лицензирующего органа, способом

(в    том  числе  с  использованием  единого  портала  государственных  и

муниципальных  услуг), обеспечивающим подтверждение получения соискателем

лицензии такой копии и подтверждение доставки указанного документа;

     - в форме электронного документа на адрес электронной почты.

     В  случае необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных

нарушений    и   (или)  представления  документов,  которые  отсутствуют,

соответствующее уведомление прошу (нужное подчеркнуть):

     1) вручить лично;

     2) направить:

     - заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

     -    в    форме    электронного  документа,  подписанного  усиленной

квалифицированной  электронной  подписью  лицензирующего органа, способом

(в    том  числе  с  использованием  единого  портала  государственных  и

муниципальных  услуг), обеспечивающим подтверждение получения соискателем

лицензии такой копии и подтверждение доставки указанного документа;

     - в форме электронного документа на адрес электронной почты.

     В  случае,  если  по  результатам  оценки  соответствия лицензионным

требованиям  выявлено несоответствие лицензионным требованиям в отношении

отдельных  работ,  составляющих  лицензируемый  вид  деятельности  (в том

числе  по  одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида

деятельности),    прошу    предоставить    лицензию  на  т