Приложение N 5. Уведомление о намерении осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов"

                                ФОРМА

         уведомления о намерении осуществления лицензируемого

                          вида деятельности

                                                 В Министерство экономики

                                                 Омской области

                             УВЕДОМЛЕНИЕ

           о намерении осуществления лицензируемого

                          вида деятельности

Лицензиат _______________________________________________________________

                 (полное и сокращенное наименование, в том числе

                                фирменное наименование,

_________________________________________________________________________

     и организационно-правовая форма юридического лица или фамилия,

                               имя и отчество

_________________________________________________________________________

             индивидуального предпринимателя, данные документа,

                        удостоверяющего его личность)

Адрес места нахождения (жительства) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицензия ________________________________________________________________

            (дата предоставления лицензии и ее регистрационный номер)

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Уведомляет о намерении осуществлять _____________________________________

                                 (указать лицензируемый вид деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности, которые указываются при необходимости к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии	Вид(ы) работ

Дата    предполагаемого    начала   осуществления   лицензируемого   вида

деятельности ____________________________________________________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензионным  требованиям,  указаны

в заявлении о внесении изменений в реестр лицензий.

Приложение: 1. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий.

_______________________   __________________   __________________________

(наименование должности    (личная подпись)        (расшифровка подписи)

     руководителя)

                          __________________   __________________________

                           (личная подпись)        (ФИО индивидуального

                                                      предпринимателя)

                          __________________   __________________________

                        (ФИО уполномоченного         (личная подпись)

                            представителя)

М.П. (если имеется)

_________________________________________________________________________

                        (номер и дата доверенности)