Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов"

                                ФОРМА

          заявления о внесении изменений в реестр лицензий

                                                 В Министерство экономики

                                                 Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о внесении изменений в реестр лицензий

Лицензиат (правопреемник или  иное  предусмотренное  федеральным  законом

лицо) ___________________________________________________________________

          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

    в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

                        юридического лица)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                         предпринимателя, данные

_________________________________________________________________________

                  документа, удостоверяющего его личность)

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

                         (адрес места нахождения юридического лица, адрес

_________________________________________________________________________

              места жительства индивидуального предпринимателя)

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Лицензия ________________________________________________________________

                   (регистрационный номер и дата выдачи лицензии)

выданная ________________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

на осуществление деятельности ___________________________________________

                                     (указывается вид деятельности)

_________________________________________________________________________

     Прошу внести  изменения  в  реестр  лицензий  в  связи  с  (отметить

нужное):

	реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
	реорганизацией юридического лица в форме слияния; реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;
	изменением наименования юридического лица; изменением адреса места нахождения юридического лица (нужное подчеркнуть):

N п/п	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением места жительства индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (нужное подчеркнуть):

N п/п	Новые сведения о лицензиате	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

N п/п	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренного реестром лицензий, с указанием вида(ов) работ	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности в указанном месте

прекращением деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий:

N п/п	Адрес места, по которому прекращена деятельность	Дата, с которой фактически прекращена деятельность

изменением перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности:

N п/п	Сведения о работах, которые заявитель намерен выполнять или прекращать	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении новых работ

изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, если установлена необходимость проведения оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям:

N п/п	Наименование лицензируемого вида деятельности	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям

изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации перечней работ, которые выполняются в составе лицензируемого вида деятельности, если установлена необходимость проведения оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям:

N п/п	Наименование перечней работ, которые выполняются в составе лицензируемого вида деятельности	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям

     Прошу  копию  описи  с  отметкой  о дате приема заявления о внесении

изменений  в  реестр  лицензий  и  прилагаемых  к нему документов (нужное

подчеркнуть):

     1) вручить лично;

     2) направить:

     - заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

     -    в    форме    электронного  документа,  подписанного  усиленной

квалифицированной  электронной  подписью  лицензирующего органа, способом

(в    том  числе  с  использованием  единого  портала  государственных  и

муниципальных  услуг), обеспечивающим подтверждение получения соискателем

лицензии такой копии и подтверждение доставки указанного документа;

     - в форме электронного документа на адрес электронной почты.

     В  случае необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных

нарушений    и   (или)  представления  документов,  которые  отсутствуют,

уведомление прошу (нужное подчеркнуть):

     1) вручить лично;

     2) направить:

     - заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

     -    в    форме    электронного  документа,  подписанного  усиленной

квалифицированной  электронной  подписью  лицензирующего органа, способом

(в    том  числе  с  использованием  единого  портала  государственных  и

муниципальных  услуг), обеспечивающим подтверждение получения соискателем

лицензии такой копии и подтверждение доставки указанного документа;

     - в форме электронного документа на адрес электронной почты.

     Необходимость  получения выписки из реестра лицензий: да/нет (нужное

подчеркнуть).

     Прошу  информацию по вопросам внесения изменений в реестр лицензий в

электронной форме направить/не направлять (нужное подчеркнуть).

Приложение:______________________________________________________________

           (указываются документы и (или) иные сведения, предусмотренные

                            федеральным законодательством)

_________________________  ______________  ______________________________

 (наименование должности  (личная подпись)       (расшифровка подписи)

     руководителя)

                           ______________  ______________________________

                          (личная подпись)       (ФИО индивидуального

                                                    предпринимателя)

                           ______________  ______________________________

                        (ФИО уполномоченного        (личная подпись)

                            представителя)

МП (если имеется)

_________________________________________________________________________

                         (номер и дата доверенности)