Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов"

                                ФОРМА

   заявления о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю

                                                 В Министерство экономики

                                                 Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении лицензии<*>

     Соискатель лицензии ________________________________________________

                            (полное и (в случае, если имеется) отчество,

_________________________________________________________________________

    индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего

                                    его личность)

     Адрес места жительства _____________________________________________

     Прошу    предоставить  лицензию  на  осуществление  деятельности  по

заготовке,  хранению,  переработке  и  реализации  лома  черных металлов,

цветных металлов:

N п/п	Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности (и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности)<**>	Вид(ы) работ

ОГРНИП___________________________________________________________________

             (основной государственный регистрационный номер записи

                               о государственной регистрации

_________________________________________________________________________

 индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт

          внесения сведений об индивидуальном предпринимателе

_________________________________________________________________________

       в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

ИНН______________________________________________________________________

        (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

                             о постановке соискателя

_________________________________________________________________________

                      лицензии на учет в налоговом органе)

     Реквизиты  документов,  перечень  которых  определяется   положением

о   лицензировании   деятельности  по  заготовке,  хранению,  переработке

и   реализации   лома  черных  металлов,  цветных  металлов, утвержденным

постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2012 года

N 1287, и которые  свидетельствуют  о  соответствии  соискателя  лицензии

лицензионным   требованиям,   -   в   отношении  документов,  на  которые

распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона

"Об   организации   предоставления   государственных   и    муниципальных

услуг"<***>:

N п/п	Наименование документа	Наименование органа (организации), выдавшего документ	Дата, номер

     Телефон ____________________________________________________________

     Адрес электронной почты_____________________________________________

     Прошу    копию    описи   с  отметкой  о  дате  приема  заявления  о

предоставлении    лицензии   и  прилагаемых  к  нему  документов  (нужное

подчеркнуть):

     1) вручить лично;

     2) направить:

     - заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

     -    в    форме    электронного  документа,  подписанного  усиленной

квалифицированной  электронной  подписью  лицензирующего органа, способом

(в    том  числе  с  использованием  единого  портала  государственных  и

муниципальных  услуг), обеспечивающим подтверждение получения соискателем

лицензии такой копии и подтверждение доставки указанного документа;

     - в форме электронного документа на адрес электронной почты.

     В  случае необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных

нарушений    и   (или)  представления  документов,  которые  отсутствуют,

соответствующее уведомление прошу (нужное подчеркнуть):

     1) вручить лично;

     2) направить:

     - заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

     -    в    форме    электронного  документа,  подписанного  усиленной

квалифицированной  электронной  подписью  лицензирующего органа, способом

(в    том  числе  с  использованием  единого  портала  государственных  и

муниципальных  услуг), обеспечивающим подтверждение получения соискателем

лицензии такой копии и подтверждение доставки указанного документа;

     - в форме электронного документа на адрес электронной почты.

     В  случае,  если  по  результатам  оценки  соответствия лицензионным

требованиям  выявлено несоответствие лицензионным требованиям в отношении

отдельных  работ,  составляющих  лицензируемый  вид  деятельности  (в том

числе  по  одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида

деятельности),    прошу    предоставить    лицензию  на  те  виды  работ,

составляющих  лицензируемый  вид  деятельности (в том числе по одному или

нескольким  местам  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности), в

отношении    которых    соответствие    лицензионным    требованиям  было

подтверждено в ходе указанной оценки: да/нет (нужное подчеркнуть).

     Необходимость  получения выписки из реестра лицензий: да/нет (нужное

подчеркнуть).

     В  случае  отказа  в предоставлении лицензии уведомление об отказе в

предоставлении лицензии прошу (нужное подчеркнуть):

     1) вручить лично;

     2) направить:

     - заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

     -    в    форме    электронного  документа,  подписанного  усиленной

квалифицированной  электронной  подписью  лицензирующего органа, способом

(в    том  числе  с  использованием  единого  портала  государственных  и

муниципальных  услуг), обеспечивающим подтверждение получения соискателем

лицензии такой копии и подтверждение доставки указанного документа;

     - в форме электронного документа на адрес электронной почты.

     Прошу  информацию  по  вопросам  лицензирования  в электронной форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

Приложение: _____________________________________________________________

                      (указываются документы и (или) иные сведения,

                      предусмотренные федеральным законодательством)

_________________________  ______________  ______________________________

 (ФИО индивидуального     (личная подпись)       (расшифровка подписи)

    предпринимателя)

_____________________________________________          __________________

    (ФИО уполномоченного представителя)                  (личная подпись)

МП (если имеется)

_________________________________________________________________________

                         (номер и дата доверенности)

     <*> заполняется индивидуальным предпринимателем

     <**>  указываются  при необходимости в дополнение к почтовому адресу

либо вместо него при его отсутствии

     <***> заполняется при необходимости