Приложение 2. Направление материала от больного с подозрением на особо опасную инфекцию (форма прилагается к каждому образцу материала, направляемого для исследования)

Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области,
Управления Роспотребнадзора
по Челябинской области
от 22 апреля 2022 г. N 674/97

                                                                    Форма

                            Направление материала

             от больного с подозрением на особо опасную инфекцию

               (форма прилагается к каждому образцу материала,

                        направляемого для исследования)

1) Медицинская организация, направляющая материал _______________________

2) Ф.И.О. больного ______________________________________________________

3) Гражданство __________________________________________________________

4) Дата рождения _________ / _________________ /_________ года

5) Область ________________, район ______________________________________

город _________________________ улица ___________________________________

дом ___________________________

квартира ________________________________________________________________

6) Дата заболевания _________/ ________________/ ________ года

7) Дата, время и место обращения за медицинской помощью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8) Предварительный диагноз ______________________________________________

9) Кем поставлен диагноз (Ф.И.О. врача, должность), название  медицинской

организации

_________________________________________________________________________

10) Сведения   о    приеме   антибиотиков,   противовирусных   препаратов

(наименование, доза, длительность приема) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11) Наличие вакцинации против подозреваемой инфекции ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12) Дата и время взятия материала для исследования _____/______/ ______г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13) Вид материала _______________________________________________________

14) Пробы отбирали (Ф.И.О., должность, подпись) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15*) Пробы доставил (Ф.И.О., должность, подпись) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16*) Время доставки проб (дата, время) __________________________________

17*) Примечание _________________________________________________________

                           (состояние доставленного материала)

18*) Подпись врача лаборатории __________________________________________

------------------------

* Пункты 15-18 заполняются сотрудниками лаборатории