Приложение 1. Сведения о больном (подозрительном) карантинной инфекцией

Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области,
Управления Роспотребнадзора
по Челябинской области
от 22 апреля 2022 г. N 674/97

                                                                    Форма

         Сведения о больном (подозрительном) карантинной инфекцией

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Возраст (год рождения) _______________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Адрес постоянного и временного проживания ____________________________

5. Место работы, учебы, профессия (для детей данные о посещаемом  детском

учреждении), последний день посещения ___________________________________

6. Дата заболевания _____________________________________________________

7. Дата, время, место обращения за медицинской помощью __________________

8. Дата, время, место установления диагноза _____________________________

9. Предварительный    диагноз,   кем поставлен (Ф.И.О. врача, должность),

название учреждения   здравоохранения,    на   основании   каких   данных

(клинических, эпидемиологических, патологоанатомических),   сопутствующие

заболевания _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Клиническая картина   и   степень   тяжести   больного, необходимость

реанимационных мероприятий ______________________________________________

11. Данные эпидемиологического анамнеза:

- откуда прибыл больной (умерший),  сроки   пребывания, место пребывания,

- дата, время прибытия,

- каким  видом транспорта   (N рейса   самолета,   поезда,   автомашины),

- контакт с инфекционными больными,

- прочие эпидемиологически значимые элементы эпидемиологического анамнеза

_________________________________________________________________________

12. Принимал ли больной лекарственные препараты, какие, сроки, доза _____

13. Наличие прививок от карантинных инфекций ____________________________

14. Дата и время взятия материала для лабораторного исследования ________

15. Наличие контактных в семейном очаге, на   месте   работы,   учебы,  в

детском организованном коллективе, в прочих общественных местах _________

16. Количество    лиц,    контактировавших   с   больным   в   учреждении

здравоохранения _________________________________________________________

Примечание:  информация по пунктам с 1 по 10 передаются   при   первичной

подаче карты экстренного извещения в обязательном   порядке,  по  пунктам

с 11 по 16 - дополнительно после уточнения сведений.