Приложение N 2. Заявление о включении в схему размещения гаражей

Приложение N 2
к Порядку разработки и утверждения
схемы размещения гаражей, являющихся
некапитальными сооружениями, либо для
стоянки технических или других средств
передвижения инвалидов вблизи их места
жительства на землях или земельных участках,
находящихся в государственной или
муниципальной собственности, на территории
городского округа Первоуральск

                              от ________________________________________

                                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество))

                              ___________________________________________

                              Документ, удостоверяющий личность:

                              ___________________________________________

                                           (серия, номер)

                              ___________________________________________

                                         (кем, когда выдан)

                              Адрес регистрации _________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Контактная информация:

                              Телефон ___________________________________

                              Почтовый адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              электронная почта _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    включить    в    схему    размещения   гаражей,  являющихся

некапитальными  сооружениями, либо стоянки технических или других средств

передвижения    инвалидов  вблизи  их  места  жительства  на  землях  или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности, на территории городского округа Первоуральск

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(гаража, являющегося некапитальным сооружением, либо стоянки технических

  или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства)

Местонахождение или адресный ориентир места размещения __________________

_________________________________________________________________________

Площадь места размещения (кв. м) _____________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения ответа на заявление (отметить один вариант):

     - почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

     - лично по месту нахождения уполномоченного органа.

Заявитель

(представитель заявителя): __________________ ___________________________

                               (подпись)         (расшифровка подписи)

"___" ___________________ 20__ г.

Оборотная сторона заявления

                                СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

в    соответствии     со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  выражаю (ем) свое согласие на

обработку моих персональных данных

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование органа)

1. ______________________________________________________________________

                        (наименование органа)

вправе     осуществлять     обработку  моих  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу), блокирование,

уничтожение  моих  персональных  данных)  в  документарной  и электронной

форме.

2.     Перечень     персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

настоящее    согласие:   фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  адрес

регистрации,  паспортные  данные, контактные данные (телефон, электронная

почта).

3.    Настоящее     согласие  действует  бессрочно.  Условием прекращения

обработки   персональных  данных  является  получение  моего  письменного

отзыва  настоящего  согласия.  Оператор прекращает обработку персональных

данных  и  в  случае,  если  сохранения персональных данных не требуется,

уничтожает  их  в  срок,  не  превышающий  30  дней  с  даты  поступления

указанного  отзыва.  Оператор  вправе  после  получения отзыва настоящего

согласия  продолжать  обработку  моих  персональных данных в той части, в

которой   для  ее  осуществления  согласия  не  требуется  или  не  будет

требоваться в силу действующего законодательства.

Настоящий    пункт     является  соглашением  между  мной и оператором об

изменении  срока  прекращения  обработки  моих  персональных данных после

поступления отзыва настоящего согласия.

4.    Оператор     вправе  обрабатывать  мои персональные данные в целях,

предусмотренных  настоящим  заявлением,  а  также в целях исполнения иных

полномочий в соответствии с действующим законодательством.

5.    Я     даю  согласие  на  передачу своих персональных данных третьим

лицам    для  обработки  способами,  указанными  в  пункте  1  настоящего

согласия, для достижения целей, указанных в пункте 4 настоящего согласия.

Заявитель

(представитель заявителя): __________________ ___________________________

                               (подпись)         (расшифровка подписи)

"___" ___________________ 20__ г.