Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
от 04.05.2022 N 19-п

Приложение 1/1
к Административному регламенту

ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1, тел. (4932) 32-73-48, факс (4932) 30-89-66, e-mail:derit@ivanovoobl.ru https://derit.ivanovoobl.ru

РЕШЕНИЕ
о проведении выездной оценки соблюдения соискателем лицензии, лицензиатом лицензионных требований
от "____" ______________ ____ г. N ________

1. Провести оценку в отношении: ________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

2. Место нахождения: юридический адрес: _______________________________

_____________________________________________________________________

(юридического лица (филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, индивидуального предпринимателя, места используемых ими производственных объектов)

3. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение оценки:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение оценки)

4. Привлечь к проведению оценки в качестве экспертов, представителей экспертных организаций следующих лиц: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности привлекаемых к проведению оценки экспертов и (или) наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

5. Установить, что:

настоящая оценка проводится с целью: __________________________________

_____________________________________________________________________;

задачами настоящей оценки являются: __________________________________

_____________________________________________________________________;

6. Предметом настоящей оценки является: _______________________________.

7. Срок проведения оценки: ____________________________________________

К проведению оценки приступить

с "___" _____________ 20___ года

Оценку окончить не позднее

"___" _____________ 20___ года

8. Правовые основания проведения оценки: _____________________________.

(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется оценка)

9. Лицензионные требования, подлежащие оценке:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

10. В процессе оценки провести следующие мероприятия, необходимые для достижения целей и задач проведения оценки (с указанием наименования мероприятия и сроков его проведения):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Мероприятия провести в сроки, установленные п. 7 настоящего решения.

11. Перечень положений об осуществлении оценки: _______________________

_____________________________________________________________________

(с указанием реквизитов НПА)

12. Перечень документов, представление которых юридическим лицом, иностранным юридическим лицом, филиалом иностранного юридического лица, индивидуальным предпринимателем необходимо для достижения целей и задач проведения оценки:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

_______________________________ (должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего решение о проведении оценки)

_______________________________ (подпись, заверенная печатью)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего проект решения, контактный телефон, электронный адрес (при наличии))

Приложение 1/2
к Административному регламенту

ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1 тел. (4932) 32-73-48, факс (4932) 30-89-66, e-mail: derit@ivanovoobl.ru https://derit.ivanovoobl.ru

_______________________ (место составления акта)

"___" __________ 20____ г. (дата составления)

_________________________

(время составления)

АКТ N ________
выездной оценки соблюдения соискателем лицензии, лицензиатом лицензионных требований

По адресу/адресам: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

(место проведения оценки)

На основании: ________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена выездная оценка в отношении:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения оценки:

"___" __________ 20__г. с ___час. _____ мин. до ___ час. ___мин. Продолжительность ______

"___" __________ 20__г. с ___час. _____ мин. до ___ час. ___мин. Продолжительность ______

"___" __________ 20__г. с ___час. _____ мин. до ___ час. ___мин Продолжительность ______

(заполняется в случае проведения оценок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность оценки: ______________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ________________________________________________________

(наименование органа, проводившего оценку)

С копией решения о проведении оценки ознакомлен(ы):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее (ие) оценку: ______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) оценку; в случае привлечения к участию в оценке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении оценки присутствовали: __________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)

В ходе проведения оценки:

выявлены нарушения лицензионных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена:

_____________________________ (подпись лица, проводившего оценку)

_____________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует:

_____________________________ (подпись лица, проводившего оценку)

_____________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Прилагаемые к акту документы:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших оценку: _____________________________________

С актом оценки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, или уполномоченного представителя юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)

"___" ___________20___ г.

______________________________________________________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом оценки: ___________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего оценку)

Приложение 1/3
к Административному регламенту

ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ И ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1 тел. (4932) 32-73-48, факс (4932) 30-89-66, e-mail: derit@ivanovoobl.ru https://derit.ivanovoobl.ru

ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ

N п/п	Требование		Соответствие
			да	нет
1	Заявление о предоставлении (внесении изменений в реестр лицензий) лицензии
2	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление# (внесение изменений в реестр лицензий) - предоставляется по желанию
3	Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии, лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании:	земельных участков
		зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений)
4	Наличие площадки с твердым неразрушаемым влагостойким покрытием, предназначенной для хранения лома и отходов металлов
5	Наличие оборудования для проведения радиационного контроля лома и отходов металлов
6	Наличие оборудования для взвешивания лома и отходов металлов
7	Наличие пресса для пакетирования лома и отходов металлов
8	Наличие пресс-ножниц
9	Наличие установки для дробления и сортировки легковесного лома (для черных металлов)
10	Наличие оборудования для сортировки или измельчения стружки (для черных металлов)
11	Наличие копра для разбивки металлолома (для черных металлов)
12	Наличие оборудования для определения химического состава лома и отходов металлов (для цветных металлов)
13	Наличие установки для дробления лома и (или) отходов цветных металлов
14	Наличие установки для разделки кабеля (для цветных металлов)
15	Документы о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденные руководителем организации
16	Документы, подтверждающие квалификацию:	лица, ответственного за проведение радиационного контроля (предоставляется по желанию)
		лица, ответственного за проведение контроля на взрывобезопасность (предоставляется по желанию)
		контролера лома и отходов металла 2 разряда
17	Трудовой договор, заключенный с контролером лома и отходов металла 2 разряда

___________________ (должность лица, составившего (заполнившего) оценочный лист)

___________________ (подпись)

___________________ (ФИО)

"___" _____________ 20___ г.

(дата заполнения оценочного листа)

Приложение 6
к Административному регламенту

ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, Иваново, пл. Революции, 2/1, тел. (4932) 32-73-48, факс (4932) 30-89-66, e-mail:derit@ivanovoobl.ru https://derit.ivanovoobl.ru

от ________ N _________ (на N ________ от ___________)

___________________________ ___________________________ (наименование соискателя лицензии) ___________________________ ___________________________ ___________________________ (почтовый адрес)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

Департамент экономического развития и торговли Ивановской области уведомляет

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, ОГРН, юридический адрес; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН, адрес места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, адрес электронной почты, телефон)

о принятии __________________________ решения N_____________ о предоставлении

(дата принятия решения) (номер)

лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов.

Дата, регистрационный номер лицензии: ________________________________

Виды работ, выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Место(а) осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________

______________________________________________________________________.

Ссылка на сведения о предоставлении лицензии из реестра лицензий, размещенные в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

______________________________________________________________________

____________________ (должность руководителя)

____________________ (подпись)

____________________ (ФИО)

ФИО, телефон, электронная почта исполнителя

Приложение 7
к Административному регламенту

ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, Иваново, пл. Революции, 2/1, тел. (4932) 32-73-48, факс (4932) 30-89-66, e-mail:derit@ivanovoobl.ru https://derit.ivanovoobl.ru

от ________ N _________ (на N ________ от ___________)

___________________________ ___________________________ (наименование лицензиата) ___________________________ ___________________________ ___________________________ (почтовый адрес)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий

Департамент экономического развития и торговли Ивановской области уведомляет

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, ОГРН, юридический адрес; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН, адрес места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, адрес электронной почты, телефон)

о принятии ________________________________ решения N__________ о внесении изменений в

(дата принятия решения) (номер)

реестр лицензий в отношении лицензии от ________________ N ___________

на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов путем: ______________________________________

_____________________________________________________________________.

(причина внесения изменений в реестр лицензий)

Виды работ, выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Место(а) осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________

______________________________________________________________________.

Ссылка на сведения о внесении изменений в реестр лицензий из реестра лицензий, размещенные в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

______________________________________________________________________

____________________ (должность руководителя)

____________________ (подпись)

____________________ (ФИО)

ФИО, телефон, электронная почта исполнителя